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Structure séparant l'oreillette gauche de l'aorte ascendante ?

Structure séparant l'oreillette gauche de l'aorte ascendante ?



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En référence à l'anatomie (adulte) du cœur humain :

L'oreillette gauche (LA) et la partie proximale de l'aorte ascendante (Ao) se touchent, comme le montre bien cette image [1]. Y a-t-il un nom pour le(s) mur(s) séparant LA et Ao ? Et est-ce une structure unique (c'est-à-dire un septum), ou y a-t-il un sinus ?

[1] http://www.radiologyassistant.nl/data/bin/w440/a5097978b829cd_3-chamber.jpg">


Il n'y a pas de structure particulière là-bas : vous avez la paroi de l'aorte/adventice, et si vous avez un cœur explanté il y a un espace puis l'oreillette de l'oreillette gauche d'un côté et l'oreillette droite de l'autre. Ceux-ci seraient tous contenus dans le péricarde.

Là où l'aorte "touche" le plus l'oreillette gauche, c'est là que les veines pulmonaires entrent : je pense que cette image de Gray est la plus utile.

Figure 494. Henry Gray (1825-1861). Anatomie du corps humain. 1918.

Il n'y a vraiment pas grand-chose pour distinguer ces veines de la partie non-auriculaire de l'oreillette, semblable à la veine cave du côté droit. Si vous deviez couper le long des veines, vous finiriez par vous ouvrir dans l'atrium.

Le Visible Heart Lab est une autre bonne référence http://www.vhlab.umn.edu/atlas/aorta pour l'anatomie cardiaque.


Réponses-2, BIO 3220, Système circulatoire

2. Passez en revue la fonction générale du système circulatoire.
La fonction générale du système circulatoire est le transport des nutriments, des gaz, des hormones et des déchets. Il fonctionne également en immunité et en régulation de température.

3. Discutez de l'ontogénie et de la phylogénie de ce système.
Concernant l'ontogenèse, l'histoire du développement d'un organisme, le système circulatoire est le premier système à être fonctionnel dans le développement. Il existe une embryologie et une phylogénie similaires chez tous les vertébrés. Il existe cependant des variations individuelles dans le système circulatoire.

Concernant la phylogénie, ou développement évolutif, les systèmes des poissons, des amphibiens, des reptiles, des oiseaux et des mammifères présentent différents stades d'évolution. Chez les poissons, le système n'a qu'un seul circuit, le sang étant pompé à travers les capillaires des branchies et vers les capillaires des tissus corporels. C'est ce qu'on appelle la « circulation unique ». Le cœur de poisson n'est donc qu'une seule pompe (constituée de deux chambres). Chez les amphibiens et les reptiles, la « double circulation » est utilisée, mais le cœur n'est pas toujours complètement séparé en deux pompes. Les amphibiens ont un cœur à trois chambres. Les oiseaux et les mammifères montrent une séparation complète du cœur en deux pompes, pour un total de quatre cavités cardiaques, on pense que le cœur à quatre cavités des oiseaux a évolué indépendamment de celui des mammifères.

4. Définir le plasma.
Le plasma est la partie liquide claire et jaunâtre du sang, de la lymphe ou du liquide intramusculaire dans laquelle les cellules sont en suspension. Il diffère du sérum en ce qu'il contient de la fibrine et d'autres éléments solubles de la coagulation.

5. Énumérez les trois éléments formés dans le sang et discutez brièvement de leurs fonctions.
Les érythrocytes sont des globules rouges qui transportent l'oxygène et le dioxyde de carbone vers et depuis les tissus, par exemple l'hémoglobine qui transporte l'oxygène.
Les leucocytes sont des globules blancs qui aident à protéger le corps contre les infections et les maladies en aidant à l'immunité et à la production d'anticorps. Les globules blancs comprennent les neutrophiles, les éosinophiles, les basophiles, les lymphocytes et les monocytes
Les plaquettes (thrombocytes) sont des corps cytoplasmiques minuscules, non nucléés, en forme de disque, présents dans le plasma sanguin des mammifères, qui ont pour fonction de favoriser la coagulation du sang.

6. Définir l'hémopoïèse. Nommez la cellule souche du sang.
L'hémopoïèse est la formation de sang ou de cellules sanguines dans le corps. Les cellules souches sanguines sont appelées hémocytoblastes.

7. Discutez du développement du cœur.
La partie de la couche splanchnique de l'hypomère juste postérieure au pharynx et ventrale à l'intestin forme des plis qui fusionnent pour former un tube longitudinal. Quatre chambres sont établies qui commencent à se contracter en séquence. Le cœur embryonnaire est presque un tube droit ayant quatre chambres qui se contractent en séquence et pompe un seul flux de sang non oxygéné vers l'avant dans le corps.

8. Énumérez les couches de la paroi cardiaque.
Endocarde, myocarde, épicarde

9. Nommez les membranes et la cavité autour du cœur.
Le péricarde pariétal et viscéral et la cavité péricardique

10. Énumérez les quatre parties du cœur d'un poisson qui respire les branchies. Décrivez leur circuit unique de circulation.
Chez les poissons, le système n'a qu'un seul circuit, le sang étant pompé à travers les capillaires des branchies et vers les capillaires des tissus corporels. C'est ce qu'on appelle la "circulation unique". Les parties du cœur comprennent le sinus veineux, l'oreillette, le ventricule et le cône artériel.

11. Localisez les valves cardiaques et expliquez leur fonction.
Valve AV - valve unidirectionnelle entre l'oreillette et le ventricule pour empêcher le reflux du sang
Valve bicuspide - trouvée chez les mammifères composée de deux volets triangulaires situés entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche et régule le flux sanguin entre ces chambres
Valve tricuspide - trouvée chez les mammifères valve cardiaque à trois segments qui empêche le sang du ventricule droit de retourner dans l'oreillette droite
Valve semi-lunaire - valve unidirectionnelle entre le ventricule et le cône artériel chez les poissons respirant les branchies pour empêcher le reflux du sang
Valve en spirale - trouvée dans les dipnoans et les anoures tente de diviser le cône artériel
Valve pulmonaire/aortique - valves semi-lunaires avec des cuspides semi-lunaires à l'entrée du tronc pulmonaire du ventricule droit et de l'aorte du ventricule gauche du cœur

12. Définir le bulbe artériel. Expliquez sa fonction. Quels animaux le possèdent ?
Le bulbe artériel est l'expansion musculaire de l'aorte ventrale pour assurer un flux sanguin constant chez certains poissons. Il est nécessaire car le cône artériel téléostéen est court.

13. Décrivez le cœur à deux circuits du poisson poumon et des amphibiens. Abordez tout changement important dans leur cœur par rapport au cœur des poissons à respiration branchiale.
Les poissons-poumons et les amphibiens ont un cœur à deux circuits. Dans le premier circuit, le sang est pompé vers les poumons, où il acquiert de l'oxygène. Il retourne ensuite au cœur et entre dans le deuxième circuit, allant au reste du corps, pour finalement revenir au cœur. Par rapport aux poissons à respiration branchiale, ils possèdent un septum interauriculaire, partiel ou complet, un septum interventrical, partiel, et une valve en spirale pour diviser le cône artériel.

14. Énumérez les cavités cardiaques du cœur amniote.
Le cœur se compose de 2 oreillettes et de 2 ventricules

15. Discutez de l'importance du sinus veineux. Nommez les vertébrés qui le possèdent.
Le sinus veineux agit comme le stimulateur cardiaque. C'est la première chambre au cœur des poissons, des amphibiens et des reptiles, qui reçoit le sang des veines et se contracte pour forcer le sang dans l'oreillette. Chez les oiseaux et les mammifères, il devient le nœud sino-auriculaire et agit comme un stimulateur cardiaque.

16. Caractérisez le nœud SA et nommez les vertébrés qui le possèdent.
Chez les oiseaux et les mammifères, le sinus veineux devient le nœud sino-auriculaire et agit comme un stimulateur cardiaque.

17. Représentez les cloisons et les valves entre les cavités cardiaques amniotes.
Le septum interauriculaire divise complètement l'oreillette. Le septum interventriculaire divise complètement le ventricule chez les oiseaux, les crocodiles et les mammifères. La valve auriculo-ventriculaire droite (tricuspide) est située entre l'oreillette droite et le ventricule droit. Entre le ventricule droit et le tronc pulmonaire se trouve la valve semi-lunaire pulmonaire. Située entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche se trouve la valve auriculo-ventriculaire gauche (bicuspide). Entre le ventricule gauche et l'aorte se trouve la valve aortique semi-lunaire.

18. Définir l'oreillette. Nommez les animaux qui en ont.
L'oreillette du cœur est le processus en forme de lobe d'oreille à la base du cœur et s'étendant des oreillettes que l'on trouve uniquement chez les mammifères.

19. Tracez la circulation à travers un cœur amniote typique.
Du corps : le sang désoxygéné circule à travers la veine cave (antérieure et postérieure) pénètre dans l'oreillette droite, au ventricule droit, à travers le tronc pulmonaire aux artères pulmonaires droite et gauche aux lits capillaires dans les poumons
Des poumons : le sang oxygéné circule à travers les veines pulmonaires jusqu'à l'oreillette gauche au ventricule gauche à travers l'aorte aux lits capillaires tissulaires dans le corps à travers la veine cave à l'oreillette droite

20. Décrire le schéma de base de la distribution artérielle. Identifiez la direction dans laquelle le sang artériel se déplace.
Le schéma embryonnaire est fondamentalement le même pour tous les vertébrés. Le cœur pompe le sang vers l'avant dans l'aorte ventrale (également appelée tronc artériel). Les arcs aortiques remontent vers les arcs viscéraux. L'aorte dorsale est le principal vaisseau de distribution du corps. Le sang des arcs aortiques antérieurs s'écoule vers l'avant dans les artères carotides internes. Le sang des arcs postérieurs s'écoule postérieurement dans l'aorte dorsale où il est distribué par 3 séries de branches : branches dorsales, branches latérales, branches ventrales. Les artères évacuent le sang du cœur.

21. Discutez de l'aorte ventrale, des arcades et des voies circulatoires chez les poissons, notamment les requins, les téléostéens et les poissons poumons.
Chez les poissons, le sang circule du cœur à travers l'aorte ventrale en passant par 6 arcs aortiques en passant par les branchies (capillaires, entrée d'oxygène, sortie de dioxyde de carbone) et vers l'aorte dorsale. Les requins possèdent une artère pseudobranchiale, l'artère branchiale efférente de l'arc 1. Chez les téléostéens, les premier et deuxième arcs ont disparu. Les poissons pulmonaires développent une artère pulmonaire à partir du sixième arc aortique.

22. Décrire le schéma général des arcs aortiques tétrapodes. Distinguez les arches parmi les amphibiens, les reptiles, les oiseaux et les mammifères.
Le schéma général des arcs aortiques tétrapodes comprend six arcs se développant dans l'embryon, le premier et le second régressant rapidement. Le troisième arc et les aortes dorsales appariées créent l'artère carotide interne. Le cinquième arc aortique n'est pas présent dans la plupart. Le sixième arc est l'artère pulmonaire. L'artère carotide commune naît de l'aorte ventrale. L'artère carotide externe naît de l'artère carotide commune. Les urodèles ont un canal caroticus présent et conservent le cinquième arc aortique. Les anoures n'ont pas de canal caroticus présent après la métamorphose. Les reptiles ont deux troncs aortiques et un tronc pulmonaire (subdivisions du cône artériel). Les oiseaux et les mammifères ont un tronc aortique à partir des troisième et quatrième arcs aortiques et un tronc pulmonaire à partir du sixième arc. Le quatrième arc droit reste chez les oiseaux. Le quatrième arc gauche reste chez les mammifères. L'artère sous-clavière chez les mammifères se forme à partir d'une partie du quatrième arc droit. Le canal artériel n'est présent que chez le fœtus des oiseaux et des mammifères. Pour les oiseaux et les mammifères, les carotides sont les mêmes que le schéma général.

23. Identifiez les artères suivantes et discutez de leurs dérivés :
Carotide commune - monte dans le cou et se divise en artères carotides externes et internes dérivées de l'aorte ventrale
Carotide externe - la branche de l'artère carotide qui irrigue le visage et la langue et les parties externes de la tête dérivées de la carotide commune
Carotide interne - la branche de l'artère carotide qui alimente le cerveau en sang dérivé du troisième arc aortique et des aortes dorsales appariées
Sous-clavière droite - une partie d'une artère principale des membres supérieurs ou des membres antérieurs qui passe sous la clavicule dérivée d'une partie du quatrième arc aortique droit
Tronc pulmonaire - un tronc artériel provenant du ventricule droit du cœur et se divisant en artères pulmonaires droite et gauche, qui pénètrent dans les poumons correspondants et se ramifient avec les bronches dérivées du sixième arc aortique
Tronc aortique - le tronc principal des artères systémiques, transportant le sang du côté gauche du cœur vers les artères de tous les membres et organes à l'exception des poumons dérivés des troisième et quatrième arcs aortiques
Canal artériel - un vaisseau large et court dans le fœtus qui relie l'artère pulmonaire à l'aorte et conduit la plupart du sang directement du ventricule droit à l'aorte en contournant les poumons
Ductus caroticus - une partie de l'aorte dorsale embryonnaire entre les points de jonction avec les artères des troisième et quatrième arcades, elle disparaît au début du développement

24. Décrivez le schéma général de l'aorte dorsale, y compris les branches suivantes : branches viscérales, branches viscérales latérales et branches somatiques.
Aorte dorsale - s'étend jusqu'à la queue car les branches viscérales ventrales de l'artère caudale comprennent l'artère cœliaque vers l'estomac, le foie et le pancréas, les artères mésentériques jusqu'au reste de l'intestin (petit et gros intestin) les branches viscérales latérales vont vers les organes urogénitaux les branches somatiques dorsales vers la moelle épinière, les muscles, et de la peau des artères sous-clavières aux appendices pectoraux comme artères branchiales des artères iliaques aux appendices pelviens comme artères fémorales

25. Caractériser les schémas de flux sanguin veineux chez les vertébrés, y compris les flux suivants : flux cardinal, flux porte rénal, flux porte hépatique et flux abdominal latéral.
Les canaux veineux chez les requins :
Cardinal Streams – sinus venosus reçoit tout le sang qui retourne au cœur. La plupart du sang pénètre dans le sinus veineux via les cardinaux communs. Le sang de la tête est recueilli par les cardinaux antérieurs. Les postcardinaux reçoivent des veines rénales et se vident dans les cardinaux communs.
Flux portail rénal – Au début du développement, une partie du sang de la veine caudale continue vers l'avant en tant que sous-intestinal (draine le système digestif), cette connexion est alors perdue. Au cours du développement, les veines rénales afférentes (de vieilles cartes postales) envahissent les reins, et les vieilles cartes postales près du sommet des reins sont perdues tout le sang de la queue doit maintenant entrer dans les capillaires rénaux.
Flux abdominal latéral - La veine LA commence à la nageoire pelvienne (où elle reçoit la veine iliaque) et passe le long de la paroi latérale du corps reçoit la veine brachiale, puis tourne, devient la veine sous-clavière et pénètre dans la veine cardinale commune.
Flux portail hépatique & Sinus hépatiques – Parmi les premiers vaisseaux à apparaître dans les embryons de vertébrés se trouvent les veines vitellines (du sac vitellin au cœur). Une veine vitelline se joint à la veine sous-intestinale embryonnaire (qui draine le système digestif) et devient le système porte hépatique. Entre le foie et le sinus veineux, 2 veines vitellines sont appelées sinus hépatiques.
Les canaux veineux des autres poissons ressemblent beaucoup à ceux des requins, sauf :
Les cyclostomes n'ont pas de portes rénales
Chez la plupart des poissons osseux, les abdominaux latéraux sont absents et les nageoires pelviennes sont drainées par les cartes postales
Canaux veineux des tétrapodes Les canaux veineux embryonnaires précoces sont très similaires à ceux des requins embryonnaires. Les changements au cours du développement incluent :
Veines cardinales & precavae & les tétrapodes embryonnaires ont des cardinaux postérieurs, des cardinaux antérieurs et des cardinaux communs
Les cardinaux postérieurs des urodèles persistent entre la veine caudale et les cardinaux communs chez les adultes
Les anoures, la plupart des reptiles et les oiseaux et les cardinaux postérieurs sont perdus en avant des reins
Mammifères – le cardinal postérieur droit persiste (azygos) une partie du cardinal postérieur gauche persiste (hemiazygos)
Certains mammifères (par exemple, les chats et les humains) perdent le précava gauche, le brachiocéphalique gauche transporte le sang du côté gauche vers le précava droit
Les premiers embryons de tétrapodes - les veines latérales appariées (comme les abdominaux latéraux des requins) commencent dans la paroi corporelle caudale près des membres postérieurs, continuent dans le crâne, reçoivent les veines des membres antérieurs et se vident dans les veines cardinales ou le sinus veineux. Au fur et à mesure du développement :
Amphibiens – 2 veines abdominales fusionnent au niveau de la ligne médioventrale et forment la veine abdominale ventrale. Le sang dans ce vaisseau va dans les capillaires du foie et les abdominaux antérieurs au foie sont perdus (de sorte que le flux abdominal ne draine plus les membres antérieurs).
Reptiles – 2 abdominaux latéraux ne fusionnent pas mais se terminent toujours dans les capillaires du foie (donc ne pas drainer les membres antérieurs, voir le schéma ci-dessous).
Les oiseaux – ne conservent aucun de leur flux abdominal embryonnaire à l'âge adulte Mammifères – aucun flux abdominal chez les adultes
Système de portail rénal :
Les amphibiens et certains reptiles acquièrent un affluent (veine iliaque externe non homologue à l'iliaque externe des mammifères) qui transporte du sang des membres postérieurs à la veine porte rénale. Ce canal fournit une route alternative des membres postérieurs au cœur. Crocodiliens et oiseaux – du sang passant des membres postérieurs à la porte rénale contourne les capillaires rénaux, allant directement à travers les reins jusqu'à la postcava (voir schéma ci-dessus) Mammifères – système porte rénale non présent chez les adultes
Le système de portail hépatique similaire chez tous les vertébrés draine l'estomac, le pancréas, l'intestin et la rate et se termine dans les capillaires du foie

26. Décrivez les veines suivantes :
Jugulaire interne – la plus profonde des deux veines jugulaires du cou qui draine le sang de la tête, du cerveau, du visage et du cou et le transporte vers le cœur. Naît de la veine cardinale antérieure.
Brachiocéphalique - soit d'une paire de veines dans le cou, chacune formée par l'union des veines jugulaires internes et sous-clavières, qui se rejoignent pour former la veine cave supérieure. Du cardinal commun V.
Azygote - l'un d'un système de veines qui drainent les parois thoracique et abdominale se pose comme une continuation de la veine lombaire ascendante droite et se termine dans la veine cave supérieure Du Cardinal Postérieur V.
Hémizygote - une continuation de la veine lombaire ascendante gauche traverse la ligne médiane à la 8e vertèbre et se jette dans la veine azygos à partir de la veine cardinale postérieure.
Précave/veine cave supérieure – transporte le sang de la tête, des bras et de la poitrine et se jette dans l'oreillette droite du cœur formée à partir des veines azygos et des deux veines brachiocéphaliques. Du cardinal commun V.
Iliaque – une des trois veines drainant la région pelvienne
Sous-clavière - une partie d'une veine principale des membres supérieurs ou des membres antérieurs qui passe sous la clavicule et est continue avec la veine axillaire
Ombilical – une veine qui traverse le cordon ombilical jusqu'au fœtus et renvoie le sang oxygéné et nutritif du placenta au fœtus
Ductus venosus - une veine fœtale qui traverse le foie jusqu'à la veine cave inférieure
Ligament rond - un cordon fibreux résultant de l'oblitération de la veine ombilicale du fœtus et passant du nombril à l'encoche dans le bord antérieur du foie et le long de la surface inférieure de cet organe
Ligamentum venosum - un cordon de tissu connecté au foie qui est le vestige du canal veineux
Sous-intestinal – veine qui draine le système digestif
Vitelline - l'une des veines d'un embryon de vertébré qui renvoie le sang du sac vitellin au cœur ou plus tard à la veine porte et chez les mammifères a pour fonction d'apporter des nutriments à l'embryon remplacée tôt par celle de la veine ombilicale
Veine cave inférieure (postcava) - une grosse veine formée par l'union des deux veines iliaques communes qui reçoit le sang des membres inférieurs et des viscères pelviens et abdominaux et se jette dans l'oreillette droite du cœur.De la veine cardinale postérieure.

27. Définissez le portail et le tronc en ce qui concerne la circulation.
Portail – veine qui commence et se termine dans un lit capillaire
Tronc - la tige principale d'un vaisseau sanguin en dehors des branches-Subdivision du cône artériel. Une Artère.

28. Tracez le flux sanguin de l'oreillette droite jusqu'à l'oreillette droite chez un fœtus de mammifère.
Le contenu de l'oreillette droite (qui consiste en du sang bien oxygéné de la veine cave postérieure et du sang mal oxygéné revenant de la tête et des membres antérieurs via la veine cave antérieure) pénètre dans le ventricule droit et est expulsé du cœur par l'artère pulmonaire. Les poumons sont contournés par le canal artériel, un shunt reliant l'artère pulmonaire et l'aorte, et le foramen ovale du septum interauriculaire. La convergence du sang pulmonaire mal oxygéné et du sang aortique bien oxygéné se produit après que l'alimentation principale de la tête et des membres antérieurs ait bifurqué de l'arc aortique. Cela garantit que le sang le plus riche en oxygène atteint le cerveau en développement. L'aorte abdominale alimente le reste du corps et dégage deux artères ombilicales (branches des artères iliaques internes) qui ramènent le sang mal oxygéné vers le placenta. La veine ombilicale transporte le sang fœtal réoxygéné du placenta vers la cavité corporelle et le foie. Du foie, le sang oxygéné est transporté par le canal veineux jusqu'à la veine cave postérieure. Maintenant, le sang oxygéné et le sang désoxygéné sont mélangés et ramenés vers l'oreillette droite.


Anatomie de l'oreillette gauche pertinente pour l'ablation par cathéter

Le développement rapide de procédures interventionnelles pour le traitement des arythmies chez l'homme, en particulier l'utilisation de techniques d'ablation par cathéter, a renouvelé l'intérêt pour l'anatomie cardiaque. Bien que les substrats de la fibrillation auriculaire (FA), son initiation et son maintien, restent à élucider, l'ablation par cathéter dans l'oreillette gauche (AL) est devenue une option thérapeutique courante pour les patients atteints de cette arythmie. À l'aide de cathéters d'ablation, diverses lignes d'isolement et cibles focales sont créées, dont la majorité sont basées sur des schémas anatomiques, électroanatomiques et myoarchitecturaux bruts de la paroi auriculaire gauche. Notre objectif était donc d'examiner les caractéristiques morphologiques et architecturales globales de l'AL et leurs relations avec les structures extracardiaques. Ces derniers sont également devenus pertinents car des complications extracardiaques de l'ablation de la FA peuvent survenir, en raison de lésions des nerfs du plexus phrénique et vagal, des artères coronaires adjacentes ou de la paroi œsophagienne entraînant des conséquences dévastatrices.

1. Introduction

Il y a toujours un manque de compréhension de la pathogenèse de la FA. Les preuves actuelles suggèrent que la pathogenèse de la FA est multifactorielle, car cette arythmie peut non seulement accompagner une variété de conditions pathologiques, mais également se produire dans un cœur sans anomalie structurelle connue, une condition connue sous le nom de « FA solitaire » [1]. Les dernières décennies ont vu des développements rapides dans le traitement de l'arythmie, en particulier avec l'utilisation d'approches d'ablation par cathéter. Ces techniques chez les patients atteints de FA ont évolué d'une approche initiale simple centrée sur les veines pulmonaires (PV) et leurs jonctions avec le LA, à une intervention plus étendue ciblant principalement, mais pas exclusivement, le myocarde auriculaire gauche [2]. Parce que le LA est la cible principale de l'ablation par cathéter chez les patients atteints de FA, dans cette revue, nous avons examiné les caractéristiques morphologiques et architecturales globales de cette chambre et discuté de l'importance de ses relations avec les structures extracardiaques voisines.

2. Composants de l'atrium gauche et de ses murs

D'un point de vue anatomique grossier, le LA a quatre composants [3] : (1) une partie veineuse qui reçoit les PV (2) un vestibule qui conduit à la valve mitrale (3) l'appendice auriculaire gauche (LAA) et (4) le septum interauriculaire (IAS). Le corps de LA est interposé entre les composants veineux vestibulaire et pulmonaire, les PV entrant aux quatre coins de la partie veineuse, enfermant un dôme auriculaire proéminent. Le diamètre antéropostérieur de l'oreillette gauche moyen est de 38,4 ± 4,9 mm chez les sujets normaux et sera augmenté en cas de fibrillation auriculaire (extrêmes 44–74 mm). Le volume de l'AL est plus important dans la FA persistante (159,7 ± 57 mL) que dans la FA paroxystique (129,6 ± 44 mL) [4–6]. Avec l'hypertrophie auriculaire, la distance de position relative de l'œsophage aux veines pulmonaires gauches peut être augmentée, mais cela est variable. La position relative du nerf phrénique gauche par rapport à l'appendice auriculaire gauche peut changer avec l'élargissement du LAA.

Un septum anatomique dans un cœur est comme un mur qui sépare les chambres adjacentes de sorte que son retrait nous permettrait d'entrer d'une chambre à l'autre sans sortir du cœur. Ainsi, la vraie paroi de l'IAS est confinée à la valve à clapet de la fosse ovale. La valve à clapet est articulée à partir du rebord musculaire de l'IAS qui, dérivant du septum secundum, est vu de la face auriculaire droite de la paroi interauriculaire [3]. A sa face antéro-inférieure, le rebord musculaire sépare la fosse ovale du sinus coronaire et du vestibule de la valve tricuspide (Figure 1). Du côté auriculaire gauche du septum, il n'y a pas de rebord visible et la valve à clapet chevauche assez considérablement le rebord ovale et deux cornes marquent le site habituel de fusion avec le rebord (Figure 1(c)). Par conséquent, nous tenons à souligner que la véritable IAS est la fosse ovale, une dépression du côté auriculaire droit du septum traditionnellement considérée comme l'IAS. Le reste du bord musculaire de l'IAS est formé par l'invagination des myocardes auriculaires droite et gauche qui sont séparées par des tissus fibro-adipeux vascularisés de la graisse extracardiaque. C'est pourquoi nous préférons utiliser le terme de « sillon interauriculaire » plutôt que d'IAS musculaire, concept très important lors d'interventions percutanées car les ponctions transeptales par l'IAS pour accéder au LA doivent être délimitées à la limite de la fosse ovale. Ainsi, une ponction accidentelle dans le sillon interauriculaire (SIA musculaire) peut entraîner un hémopéricarde, en particulier chez un patient fortement anticoagulé, car le sang va disséquer le tissu fibro-adipeux vascularisé qui est pris en sandwich entre les parois auriculaires droite et gauche à ce niveau [7]. La localisation et la taille de la fosse ovale varient selon les cas, de même que le profil ou la proéminence du rebord musculaire [8]. Le septum interauriculaire a un angle de service gauche de 45 à 60° par rapport au plan horizontal. Cette orientation sera différente et deviendra plus horizontale avec une pneumonectomie droite, un anévrisme aortique ou un épanchement pleural important. De plus, des anomalies du thorax ou du système cardiovasculaire telles qu'une cyphoscoliose, une hypertrophie ventriculaire gauche marquée ou une hypertrophie de l'aorte peuvent entraîner un déplacement de la fosse ovale [9].


(une)
(b)
(c)
(ré)
(e)
(F)
(une)
(b)
(c)
(ré)
(e)
(F) (a) Coupe à quatre chambres à travers le cœur montrant la disposition décalée de la valve mitrale et de la valve tricuspide qui produit le soi-disant septum auriculo-ventriculaire musculaire (

) et le repliement profond de la paroi auriculaire supérieure et inférieure au plancher de la fosse ovale (traits pointillés). (b) Coupe d'axe court à travers la chambre auriculaire pour montrer la valve à clapet mince (

) et le bord musculaire de la fosse ovale (flèche). Notez les valves auriculo-ventriculaires, le vestibule de l'oreillette gauche (ligne pointillée) et la forme et la taille différentes des appendices auriculaires. (c) et (d) Coupes longitudinales à travers le composant veineux pulmonaire montrant les orifices des PV droit et gauche et l'ostium de l'appendice auriculaire gauche le clapet de la fosse ovale se chevauche (

) le rebord pour former l'aspect septal de l'oreillette gauche. (e) Un grossissement de la face gauche du septum interauriculaire. A noter qu'en dehors d'un petit bord en forme de croissant (flèches), la face auriculaire gauche du septum est visible par transillumination de la fosse ovale (

) sur le côté droit. Dans le cas d'un foramen ovale perméable, le LA est accessible depuis l'oreillette droite (RA) par une crevasse (

La majeure partie de l'AL endocardique, y compris la paroi septale et le composant du sillon interauriculaire, est relativement lisse. L'aspect gauche du sillon interauriculaire, à l'exception d'un petit bord en forme de croissant (Figure 1(e)), est presque impossible à distinguer de la paroi auriculaire pariétale. Les parties les plus lisses sont les parois supérieure et postérieure, qui constituent la composante veineuse pulmonaire et le vestibule entourant l'orifice mitral. Derrière la paroi postérieure du composant vestibulaire du LA se trouve la paroi antérieure du sinus coronaire [7] (Figures 1(c) et 1(d)).

Les parois de LA sont d'épaisseur non uniforme (figure 1(f)) et semblent en général plus épaisses que l'oreillette droite. Les parois peuvent être décrites comme étant antérieure, supérieure, latérale gauche, septale et postérieure. La paroi antérieure est située derrière l'aorte ascendante et le sinus péricardique transverse. L'épaisseur de la paroi antérieure mesure 3,3 ± 1,2 mm dans les cœurs post-mortem non sélectionnés [10]. Une partie de la paroi antérieure immédiatement inférieure au faisceau de Bachmann et postérieure à l'aorte peut être très fine (1-2 mm). Le toit ou la paroi supérieure est à proximité immédiate de l'artère pulmonaire droite avec une épaisseur moyenne de 4,5 ± 0,6 mm. L'épaisseur de paroi latérale est de 3,9 ± 0,7 mm. Dans les cœurs normaux, le bord antéro-inférieur de l'IAS mesure 5,5 ± 2,3 mm et le clapet mesure 1,5 ± 0,6 mm [10]. L'épaisseur de la paroi postérieure est la plus élevée en bas, à 6,5 ± 2,5 mm, lorsqu'elle est mesurée immédiatement au-dessus du sinus coronaire et entre 6 et 15 mm de l'anneau mitral. En revanche, elle est la plus fine, à 2,2 ± 0,3 mm, aux jonctions veino-auriculaires droite ou gauche [11]. Dans certains échantillons de coupes histologiques obtenues au niveau du PV et de la paroi auriculaire postérieure, de petites zones de discontinuités sont observées dans la couche myocardique remplacée par du tissu fibreux.

3. La myoarchitecture de l'oreillette gauche

Des dissections détaillées des fibres myocardiques sous-endocardiques et sous-épicardiques sur toute l'épaisseur des parois du LA ont montré une architecture complexe de bandes superposées de faisceaux myocardiques alignés [12, 13] (Figure 2). Le terme « fibres » décrit l'aspect macroscopique de brins de cardiomyocytes. Ces fibres sont circonférentielles lorsqu'elles sont parallèles à l'anneau mitral et longitudinales lorsqu'elles sont sensiblement perpendiculaires à l'orifice mitral.


(une)
(b)
(c)
(ré)
(une)
(b)
(c)
(ré) Dissections en série pour afficher la myoarchitecture auriculaire dans un cœur humain normal. (a) et (b) Vues antérieure et supérieure pour montrer le faisceau de Bachmann traversant le sillon interauriculaire antérieur et se ramifiant vers l'appendice auriculaire gauche et notez également les fibres longitudinales du faisceau septopulmonaire, qui provient du sillon interauriculaire sous le faisceau de Bachmann, en éventail pour tapisser les veines pulmonaires et passer longitudinalement sur le dôme et dans la paroi postérieure de l'oreillette gauche. (c) Sur la paroi postérieure, le faisceau septopulmonaire traversant souvent les myocytes circonférentiels provenant de la paroi latérale qui montrent un brusque changement d'orientation des fibres dans la paroi postérieure de l'oreillette gauche. (d) Notez l'orientation anatomique très variable des fibres myocardiques constituant les manchons. Les manchons de myocytes sont principalement composés de faisceaux orientés circulairement et les fibres obliques et orientées longitudinalement sont également courantes. SCV = veine cave supérieure, ICV = veine cave inférieure, RAA = appendice auriculaire droit, LAA = appendice auriculaire gauche, LI = veine pulmonaire inférieure gauche, LLR = crête latérale gauche, LS = veine pulmonaire supérieure gauche, RI = veine pulmonaire inférieure droite , RS = veine pulmonaire supérieure droite et CS = sinus coronaire.

Bien qu'il existe quelques variations individuelles, nos dissections épicardiques du LA ont montré un schéma distinctif d'arrangement des fibres myocardiques [12]. Sur l'aspect sous-épicardique du LA, les fibres de la paroi antérieure étaient constituées d'un faisceau principal parallèle au sillon auriculo-ventriculaire. C'était la continuation du faisceau interauriculaire (faisceau de Bachmann) [12, 13], qui pouvait être tracé vers la droite jusqu'à la jonction entre l'oreillette droite et la veine cave supérieure (Figures 2(a) et 2(b)). Dans le LA, le faisceau inter-auriculaire était joint en bas au raphé septal (la partie enfouie dans le septum auriculaire) par des fibres provenant du bord antérieur de la fosse ovale. Supérieurement, il s'est mélangé avec une large bande de fibres circonférentielles qui ont surgi de la partie antéro-supérieure du raphé septal pour balayer vers la gauche dans la paroi latérale. Renforcées superficiellement par le faisceau interauriculaire, ces fibres circonférentielles passaient de part et d'autre du col de l'appendice auriculaire pour encercler l'appendice et se réunissaient en une large bande circonférentielle autour de la partie inférieure de la paroi postérieure pour pénétrer dans le raphé septal postérieur.

Les fibres épicardiques de la paroi supérieure sont composées de fibres longitudinales ou obliques, (nommées par Papez sous le nom de « faisceau septopulmonaire » en 1920) [14] (Figures 2(a), 2(b) et 2(c)) qui naissent du raphé septal antéro-supérieur, sous les fibres circonférentielles du faisceau de Bachmann. Au fur et à mesure qu'ils montent sur le toit, ils se déploient pour passer devant, entre et derrière les PV droit et gauche et les manchons myocardiques qui entourent les orifices veineux. Sur la paroi postérieure, le faisceau septopulmonaire se bifurque souvent pour devenir deux branches obliques. La branche gauche fusionnait avec les fibres circonférentielles des parois antérieure et latérale et ne pouvait être distinguée de celles-ci, tandis que la branche droite se transformait en raphé septal postérieur.

Sur l'aspect sous-endocardique de l'AL, la plupart des spécimens présentaient un schéma commun d'architecture générale. Les fibres dominantes de la paroi antérieure étaient celles provenant d'un faisceau décrit par Papez comme le faisceau septo-auriculaire [14]. Les fibres de ce faisceau montaient obliquement du raphé interauriculaire antérieur et se combinaient avec des fibres longitudinales provenant du vestibule. Ils passaient la face postérieure du LA entre les veines pulmonaires gauche et droite, se confondant avec les fibres longitudinales ou obliques du faisceau septopulmonaire de la couche sous-épicardique. Le faisceau septo-auriculaire passait également vers la gauche, le haut et le bas de l'embouchure du LAA pour atteindre les parois latérales et postérieures. Certaines de ces fibres entouraient l'embouchure de l'AAL et continuaient dans les muscles pectinés à l'intérieur de l'appendice.

La fibrillation auriculaire est l'arythmie cardiaque soutenue la plus courante et se caractérise par une contraction non coordonnée de l'oreillette. On ne sait toujours pas si l'initiation et le maintien de la FA humaine dépendent de mécanismes focaux ou réentrants automatiques. Des rapports récents ont montré la contribution de différentes régions auriculaires sur le processus fibrillatoire et au maintien de la FA, soulignant le rôle des discontinuités structurelles et de l'orientation hétérogène des fibres favorisant la réentrée anatomique ou les rotors d'ancrage [15, 16]. La paroi postérieure du LA, par exemple, semble jouer un rôle important dans le maintien de la FA. Morillo et al. [17] ont rapporté dans un modèle canin de FA que la cryoablation au niveau des sites d'activité de cycle court dans l'AL postérieur entraînait l'interruption de cette arythmie. Les observations du laboratoire de Jalife et de ses collègues [18] ont démontré dans le cœur de mouton isolé la présence d'un petit nombre de circuits permanents stables générant des ondes à haute fréquence et fournissant une base pour générer une conduction fibrillatoire. Les données dérivées de la cartographie optique à haute résolution et des coupes histologiques dans ce modèle animal ont également montré que les sources focales correspondent à un seul ou à un petit nombre de rotors rentrants se déchargeant à haute fréquence et que ceux-ci sont localisés dans les orifices PV ou au niveau postérieur gauche contigu. région auriculaire [19]. L'autopsie d'échantillons humains a montré dans la plupart des cœurs un changement brutal de l'orientation des fibres sous-endocardiques (circonférentielle, oblique et longitudinale) dans la paroi postérieure du LA (Figure 2(c)) au niveau des jonctions veino-auriculaires. Dans ces zones, les fibres sous-endocardiques sont généralement des extensions en forme de boucle des fibres longitudinales encerclant les jonctions veino-auriculaires [12, 13]. La découverte de changements dans la myoarchitecture transmurale est également pertinente. La bande large ou la barrière anatomique linéaire la plus évidente des fibres longitudinales et obliques était formée par le faisceau septopulmonaire qui marquait également un changement dans l'épaisseur de la paroi du LA. L'activation endocardique auriculaire gauche a été cartographiée chez 19 patients avec un système de cartographie percutanée sans contact pendant les épisodes d'initiation focale de FA [20]. Dans cette étude, Markides et al. [20] ont observé que le schéma d'activation de l'AL était principalement déterminé par une ligne principale de bloc de conduction. Elle semble liée à la barrière anatomique linéaire identifiée par l'examen de l'orientation des fibres au niveau du faisceau septopulmonaire.

4. Veines pulmonaires et ablation de la fibrillation auriculaire

Bien que différents mécanismes de FA existent, il est bien établi que les manchons myocardiques des PV, en particulier les veines supérieures, sont des sources cruciales de déclencheurs qui initient la FA [2]. L'ablation cardiaque est réalisée dans la FA symptomatique. De plus, les patients avec une plus grande taille de LA et une durée de FA plus longue présentent généralement une incidence plus élevée de récidive de FA [2]. Auparavant, la stratégie d'ablation la plus courante était l'isolation électrique des PV en créant des lignes d'ablation circonférentielles autour des ostiums PV individuels ou bilatéraux [21]. Cependant, l'accent des stratégies d'ablation s'est déplacé de l'ostium PV au tissu auriculaire situé dans les jonctions veino-auriculaires en raison du fait que de nombreux points de déclenchement non PV pour la FA sont situés dans les jonctions veino-auriculaires plutôt que dans le PV et que l'ablation par cathéter radiofréquence ( RFCA) peuvent provoquer une sténose du PV [22].

L'anatomie normale des PV se compose de deux PV du côté droit et de deux PV du côté gauche avec des ostiums séparés (Figures 2 et 3). Cependant, dans les études anatomiques avec CT multidétecteur (MDCT), il a été démontré que l'anatomie de l'AL et des PV est généralement variable [23]. Les ostia PV sont ellipsoïdes avec une dimension supérieure-inférieure plus longue. Le PV supérieur droit est situé à proximité de la veine cave supérieure et le PV inférieur droit possède une projection horizontale. Le PV supérieur gauche est proche du LAA et le PV inférieur gauche se situe près de l'aorte descendante. Les veines sont plus grosses chez les patients AF par rapport aux patients non AF, les hommes par rapport aux femmes, et les modèles persistants par rapport aux paroxystiques. Le tronc PV est défini comme la distance de l'ostium à la branche de premier ordre. Les ostiums PV supérieurs sont plus gros (19-20 mm) que les ostiums PV inférieurs (16-17 mm) [24]. Les PV supérieurs ont tendance à avoir un tronc plus long (21,6 ± 7,5 mm) que les PV inférieurs (14,0 ± 6,2 mm) [24]. Il est important de mesurer les diamètres ostiaux de chaque veine et la longueur jusqu'à la branche de premier ordre. Ces diamètres influencent le choix de la taille de cathéter circulaire utilisée. Les anomalies courantes comprennent une veine pulmonaire conjointe (commune) gauche ou droite chez 25 % des individus [24].Un PV conjoint est vu plus fréquemment du côté gauche que du côté droit [25]. Les veines surnuméraires sont également fréquentes. La plus courante est une PV médiane droite séparée, qui draine le lobe moyen du poumon [26] (Figure 4). Une ou deux osties veineuses du lobe moyen peuvent être observées chez 26 % des patients [25]. Le diamètre ostial du PV moyen droit est plus petit que celui des autres veines (moyenne 9,9 ± 1,9 mm). Chez certains patients, il existe un PV surnuméraire qui montre une insertion aberrante, avec une position perpendiculaire par rapport à la paroi postérieure du LA. La branche surnuméraire draine généralement le lobe supérieur du poumon droit et passe typiquement derrière la bronche intermédiaire. L'absence d'un PV nécessite un examen attentif de l'ensemble du système veineux intrathoracique car il peut être associé à un retour veineux anormal partiel (Figure 5). Le calibre des PV augmente progressivement à mesure qu'ils s'approchent du LA. Cependant, le calibre du PV inférieur gauche peut diminuer à mesure qu'il pénètre dans l'AL.


(une)
(b)
(c)
(ré)

Cœur

Limites cardiaques: La face antérieure est juste en dessous du sternum et des côtes. La surface inférieure est la partie du cœur qui repose principalement sur le diaphragme, correspondant à la région entre l'apex et l'approche droite. Le bord droit est dirigé vers le poumon droit et s'étend de la surface inférieure à la base. Le bord gauche, également appelé bord pulmonaire, fait face au poumon gauche, s'étendant de la base au sommet. La limite supérieure est constituée des gros vaisseaux du cœur et plus tard de la trachée, de l'œsophage et de l'aorte descendante.

LIMITES DU COEUR

Couches de paroi cardiaque:

Péricarde: la membrane qui recouvre et protège le cœur. Il restreint le cœur à sa position dans le médiastin, tout en permettant une liberté de mouvement suffisante pour des contractions vigoureuses et rapides. Le péricarde se compose de deux parties principales : le péricarde fibreux et le péricarde séreux.


Le péricarde fibreux superficiel
C'est un tissu conjonctif irrégulier, dense, résistant et inélastique. Il ressemble à un sac qui repose sur le diaphragme et s'y attache.

Le péricarde séreuxDeeper est une membrane plus fine et plus délicate qui forme une double couche, entourant le cœur. La couche pariétale la plus externe du péricarde séreux est fusionnée au péricarde fibreux. La couche viscérale la plus interne du péricarde séreux, également appelée épicarde, adhère fortement à la surface du cœur.

SAC PÉRICARDIAL

Myocarde: est la couche médiane et la plus épaisse du cœur. Il est composé de muscle cardiaque strié. C'est ce type de muscle qui permet au cœur de se contracter et donc de propulser le sang, ou de le forcer dans les vaisseaux sanguins.

Endocarde: est la couche la plus interne du cœur. Il s'agit d'une fine couche de tissu constituée d'un épithélium pavimenteux simple sur une couche de tissu conjonctif. La surface lisse et brillante permet au sang de circuler facilement dessus. L'endocarde recouvre également les valves et est en continuité avec la paroi des vaisseaux sanguins entrant et sortant du cœur.

CONFIGURATION EXTERNE:

Le cœur a trois faces et quatre marges :

Visages

  • Face antérieure (sternocostale) & #8211 Formé principalement par le ventricule droit.
  • Face diaphragmatique (inférieure) & #8211 Formé principalement par le ventricule gauche et partiellement par le ventricule droit Il est principalement lié au tendon central du diaphragme.
  • Face pulmonaire (gauche) & #8211 Formé principalement par le ventricule gauche Il occupe l'empreinte cardiaque du poumon gauche.

Marge

  • Rive droite & #8211 Formé par l'oreillette droite et s'étendant entre les veines caves supérieure et inférieure.
  • Marge inférieure & #8211 Formé principalement par le ventricule droit et légèrement par le ventricule gauche.
  • Marge de gauche & #8211 Formé principalement par le ventricule gauche et légèrement par l'oreillette gauche.
  • Marge supérieure & #8211 Formé par les oreillettes droite et gauche et les oreillettes en vue antérieure, la partie ascendante de l'aorte et le tronc pulmonaire émergent du bord supérieur et la veine cave supérieure pénètre dans son côté droit. En arrière de l'aorte et du tronc pulmonaire et en avant de la veine cave supérieure, le bord supérieur forme la limite inférieure du sinus transverse du péricarde.

Extérieurement les ostia auriculo-ventriculaires correspondent au sillon coronaire, qui est occupé par les artères et les veines coronaires, ce sillon entoure le cœur et est interrompu en avant par l'aorte et le tronc pulmonaire.
Le septum interventriculaire sur la face antérieure correspond au sillon interventriculaire antérieur et sur la face diaphragmatique au sillon interventriculaire postérieur.

Le sillon interventriculaire se termine à moins de quelques centimètres de la droite de l'apex du cœur, correspondant à l'encoche de l'apex du cœur.

Le sillon interventriculaire antérieur est occupé par les vaisseaux interventriculaires antérieurs.

Ce sillon est occupé par les vaisseaux interventriculaires postérieurs.

Le sillon interventriculaire postérieur part du sillon coronaire et descend vers l'encoche de l'apex du cœur.

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CONFIGURATION INTERNE:

Le cœur a quatre chambres : deux oreillettes et deux ventricules. Les Atriums (les chambres supérieures) reçoivent le sang le Ventricules (chambres inférieures) pompent le sang hors du cœur

Sur le devant de chaque oreillette se trouve une structure ridée en forme de sac appelée oreillette (semblable à l'oreille d'un chien).

L'oreillette droite est séparée de la gauche par une fine cloison appelée cloison inter-auriculaire, le ventricule droit est séparé de la gauche par la cloison interventriculaire.

CONFIGURATION DU COEUR INTERNE
Source : NETTER, Frank H.. Atlas d'anatomie humaine. 2 éd. Porto Alegre : Artmed, 2000.

Atrium droit

L'oreillette droite forme le bord droit du cœur et reçoit le sang riche en dioxyde de carbone (veineux) de trois veines : la veine cave supérieure, la veine cave inférieure et le sinus coronaire.

La veine cave supérieure recueille le sang de la tête et du haut du corps, la veine inférieure reçoit le sang des parties inférieures du corps (abdomen et membres inférieurs) et le sinus coronaire reçoit le sang qui a nourri le myocarde et achemine le sang vers l'oreillette droite . .

Alors que la paroi postérieure de l'oreillette droite est lisse, la paroi antérieure est rugueuse en raison de la présence de crêtes musculaires, appelées muscles pectinés.

Le sang passe de l'oreillette droite au ventricule droit à travers une valve appelée tricuspide (formée de trois feuillets et de valves ou cuspides #8211).

Dans la paroi médiale de l'oreillette droite, qui est constituée du septum interauriculaire, on trouve une dépression qui est la fosse ovale.

Auparavant, l'oreillette droite a une expansion pyramidale appelée oreillette droite, qui sert à amortir l'impulsion du sang lorsqu'il pénètre dans l'oreillette.

Les trous où s'ouvrent la veine cave portent les noms d'ostia de la veine cave.

L'ouverture du sinus coronaire s'appelle l'ostium du sinus coronaire et on trouve également une glissière qui empêche le sang de retourner de l'oreillette vers le sinus coronaire qui s'appelle la valve du sinus coronaire.

Oreillette gauche

L'oreillette gauche est une cavité à paroi mince avec des parois postérieure et antérieure lisses qui reçoit le sang déjà oxygéné à travers quatre veines pulmonaires. Le sang passe de l'oreillette gauche au ventricule gauche par le Valve prémolaire (mitral), qui n'a que deux cuspides.

L'oreillette gauche a également une expansion pyramidale appelée oreillette gauche.

VENTRICULE DROIT

Le ventricule droit forme la majeure partie de la surface antérieure du cœur. Son intérieur comporte une série de hauts faisceaux de fibres musculaires cardiaques appelés trabécules charnues.

Dans l'ostium auriculo-ventriculaire droit se trouve un dispositif appelé Valve tricuspide qui empêche le retour du sang du ventricule vers l'oreillette droite. Cette valve se compose de trois lames de membrane blanchâtres et irrégulièrement triangulaires, avec la base implantée aux bords de l'ostium et l'apex dirigé vers le bas et attaché aux parois du ventricule par des filaments.

Chaque lame est appelée une cuspide. Nous avons une cuspide antérieure, une autre postérieure et une autre septale.

Le sommet des cuspides est piégé par des filaments appelés Cordes à tendons, qui tombent en petites colonnes charnues appelées Muscles papillaires.

La valve du tronc pulmonaire est également constituée de petites lames, mais celles-ci sont disposées dans une coquille, appelées valves semi-lunaires (antérieure, gauche et droite).


Au centre du bord libre de chacune des valves, nous trouvons de petits nodules appelés nodules valvulaires semi-lunaires (pulmonaires).

VENTRICULE GAUCHE

Le ventricule gauche forme le sommet du cœur. Dans l'ostium auriculo-ventriculaire gauche, on trouve la valve auriculo-ventriculaire gauche, constituée uniquement de deux lames appelées cuspides (antérieure et postérieure). Ces valves sont appelées prémolaires. Comme le ventricule droit, il possède également des trabécules charnues et des cordons tendineux qui relient les cuspides des valves prémolaires aux muscles papillaires.

Le sang passe de l'oreillette gauche au ventricule gauche par l'ostium auriculo-ventriculaire gauche où le Valve prémolaire (mitral). Du ventricule gauche, le sang sort vers la plus grande artère du corps, l'aorte ascendante, par le La valve aortique & #8211 composé de trois valves semi-lunaires : droite, gauche et postérieure. Par conséquent, une partie du sang s'écoule vers les artères coronaires, qui partent de l'aorte ascendante, amenant le sang à la paroi cardiaque, le sang restant passe à l'arc aortique et à l'aorte descendante (aorte thoracique et aorte abdominale). Les branches de l'arc aortique et de l'aorte descendante transportent le sang dans tout le corps.

Le ventricule gauche reçoit le sang oxygéné de l'oreillette gauche. La fonction principale du ventricule gauche est de pomper le sang vers la circulation systémique (corps). La paroi ventriculaire gauche est plus épaisse que celle du ventricule droit. Cette différence est due à la plus grande force requise pour pomper le sang dans la circulation systémique.

GRANDS VAISSEAUX CURS

Source : NETTER, Frank H.. Atlas d'anatomie humaine. 2 éd. Porto Alegre : Artmed, 2000.

Cycle cardiaque

Un seul cycle cardiaque comprend tous les événements associés à un battement cardiaque. Dans le cycle cardiaque normal, les deux oreillettes se contractent, tandis que les deux ventricules se relâchent et vice versa. Le terme systole désigne la phase de contraction. La phase de relaxation est appelée diastole.


Lorsque le cœur bat, les oreillettes se contractent d'abord (systole auriculaire), forçant le sang vers les ventricules. Une fois remplis, les deux ventricules se contractent (systole ventriculaire) et forcent le sang à sortir du cœur.

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Valves en diastole ventriculaire Dynamisme de la vanne Valves dans la systole ventriculaire

Pour que le cœur soit efficace dans son action de pompage, il faut plus que la contraction rythmique de ses fibres musculaires. La direction du flux sanguin doit être orientée et contrôlée, ce qui est obtenu par quatre valves précédemment mentionnées : deux situées entre l'oreillette et le ventricule & #8211 auriculo-ventriculaire (valve tricuspide et bicuspide) et deux situées entre les ventricules et les grosses artères qui transportent sang hors du cœur & #8211 semi-lunaire (valve pulmonaire et aortique). Complément: Les valves et les valves sont destinées à empêcher ce comportement sanguin anormal, à empêcher le reflux de se produire, elles se ferment après le passage du sang.

Systole C'est la contraction du muscle cardiaque, nous avons la systole auriculaire qui pousse le sang vers les ventricules. Ainsi, les valves auriculo-ventriculaires sont ouvertes au flux sanguin et les valves pulmonaire et aortique sont fermées. Dans la systole ventriculaire, les valves auriculo-ventriculaires sont fermées et les valves semi-lunaires s'ouvrent au passage du sang.

SYMPTME VENTRICULAIRE & #8211 ACTION DES Valves auriculo-ventriculaires
Source : NETTER, Frank H.. Atlas d'anatomie humaine. 2 éd. Porto Alegre : Artmed, 2000.
DIASTOLE VENTRICULAIRE & #8211 ACTION DES Valves Atrio-Ventriculaires

Source : NETTER, Frank H.. Atlas d'anatomie humaine. 2 éd. Porto Alegre : Artmed, 2000.

En conclusion on peut dire que le cycle cardiaque comprend :
1- Systole auriculaire
2- Systole ventriculaire
3- Diastole ventriculaire

Vascularisation:

Le cœur est irrigué par les artères coronaires et le sinus coronaire.
Les artères coronaires sont au nombre de deux, une droite et une gauche. Ils portent ce nom car tous deux traversent le sillon coronaire et proviennent tous deux de l'artère aortique.

Immédiatement après son origine, l'artère se dirige vers le sillon coronaire allant de droite à gauche jusqu'à ce qu'elle s'anastomose avec la branche circonflexe, qui est la branche terminale de l'artère coronaire gauche qui continue le sillon. coronaire.

L'artère coronaire droite : de l'origine à deux artères qui vont irriguer le bord droit et la partie postérieure du cœur, ce sont l'artère marginale droite et l'artère interventriculaire postérieure.

L'artère coronaire gaucheInitialement, il traverse une branche derrière le tronc pulmonaire pour atteindre le sillon coronaire, se montrant près de l'apex de l'oreillette gauche.

Immédiatement après, il émet une branche interventriculaire antérieure et une branche circonflexe qui prend naissance dans l'artère marginale gauche.

Sur la face diaphragmatique, les deux artères s'anastomosent pour former une branche circonflexe.

Le sang veineux est collecté à partir de plusieurs veines qui s'écoulent dans la grande veine cardiaque, qui commence à l'apex du cœur, remonte le sillon interventriculaire antérieur et suit le sillon coronaire de gauche à droite à travers la face diaphragmatique pour s'écouler dans l'oreillette. droit.

La partie terminale de ce vaisseau, représentée par ses 3 derniers cm, forme une dilatation que l'on nomme sinus coronaire.

Le sinus coronaire reçoit également la veine cardiaque moyenne, qui va du bas vers le haut du sillon interventriculaire postérieur et la petite veine cardiaque qui borde le bord droit du cœur.

Il existe encore de très petites veines minimales qui s'écoulent directement dans les cavités cardiaques.

Innervation:

L'innervation du muscle cardiaque est de deux manières : extrinsèque des nerfs à l'extérieur du cœur et intrinsèque d'un système trouvé uniquement dans le cœur et situé à l'intérieur.

L'innervation extrinsèque provient du système nerveux autonome, c'est-à-dire sympathique et parasympathique.

Du sympathique, le cœur reçoit les nerfs cardiaques sympathiques, trois cervicaux et quatre ou cinq thoraciques.
Les fibres parasympathiques allant au cœur suivent le nerf vague (nerf crânien X), dont dérivent les nerfs cardiaques parasympathiques, deux cervicaux et un thoracique.

Physiologiquement, le sympathique accélère et le parasympathique ralentit le rythme cardiaque.

L'innervation intrinsèque ou le système de conduction du cœur est la raison du battement cardiaque continu. Il s'agit d'une activité électrique intrinsèque et rythmique qui provient d'un réseau de fibres musculaires cardiaques spécialisées appelées cellules auto-rythmiques (stimulateurs cardiaques) car elles sont auto-excitantes.

L'excitation cardiaque commence au niveau du nœud sino-auriculaire (SA), situé dans la paroi auriculaire droite, en dessous de l'ouverture de la veine cave supérieure. En se propageant le long des fibres musculaires auriculaires, le potentiel d'action atteint le nœud auriculo-ventriculaire (AV), situé dans le septum interauriculaire, en avant de l'ouverture du sinus coronaire. À partir du nœud AV, le potentiel d'action atteint le faisceau auriculo-ventriculaire (faisceau His), qui est la seule connexion électrique entre les oreillettes et les ventricules. Après avoir été conduit le long du faisceau AV, le potentiel d'action pénètre dans les branches droite et gauche, qui traversent le septum interventriculaire, vers l'apex cardiaque. Enfin, les myofibres conductrices (fibres de Purkinge) conduisent rapidement le potentiel d'action, d'abord vers l'apex du ventricule puis vers le reste du myocarde ventriculaire.

SYSTÈME ÉLECTRIQUE DE CUR

Source : NETTER, Frank H.. Atlas d'anatomie humaine. 2 éd. Porto Alegre : Artmed, 2000.

Diastole est la relaxation du muscle cardiaque, lorsque les ventricules sont remplis de sang, à ce moment les valves auriculo-ventriculaires sont ouvertes et les valves semi-lunaires sont fermées.


Composants auriculaires

L'oreillette droite (AR) forme la partie droite et antérieure de la masse cardiaque. Cela chevauche la marge de la bande droite de l'oreillette gauche (LA). Le bord gauche de la PR est marqué en arrière par le sillon interauriculaire, qui se situe entre la veine cave supérieure et les veines pulmonaires droites. Du fait de l'obliquité du plan du septum interauriculaire (SIA) (à environ 65° du plan sagittal), et des différents niveaux des orifices des valves mitrale et tricuspide, l'oreillette gauche est tournée et située en arrière et en haut de l'oreillette droite. Seule la pointe du LAA contribue à la silhouette cardiaque gauche en vue fluoroscopique frontale du corps (figure 1).

Relation spatiale des structures auriculaires telles qu'elles se trouvent dans le corps. Les vues postérieure, latérale droite et supérieure des angiographies CT en volume sont présentées. L'oreillette gauche (LA en rouge) est située en haut et en arrière de l'oreillette droite. Ses parois supérieure (S) et postérieure (P) sont représentées par des flèches à double tête. L'appendice auriculaire droit (AAR) est représenté en jaune et la composante veineuse de l'oreillette droite en bleu. Les affluents du sinus coronaire (CS) sont représentés en vert. VCI, veine cave inférieure LAA, auriculaire gauche…


Autres structures cardiaques

Les plans d'imagerie cardiaque couramment utilisés en médecine nucléaire cardiaque, en imagerie par résonance magnétique et en échocardiographie sont facilement créés sur un poste de travail 3D à l'aide des données angiographiques de CT cardiaque acquises. L'évaluation des images MPR en combinaison avec l'utilisation de ces plans d'imagerie cardiaque de routine permet une évaluation complète de l'anatomie et de la fonction cardiaques.

Plans d'imagerie cardiaque et côté gauche du cœur

Vue verticale sur l'axe long.—

La vue verticale grand axe est un plan parasagittal orienté le long du grand axe de la lumière VG. La relation entre l'oreillette gauche (AL) et le VG est évaluée sur des images verticales grand axe ( , Fig 10). Les parois inférieure et antérieure du myocarde VG sont optimisées sur cette vue. La structure et la fonction des prémolaires MV et LV sont bien démontrées sur des images ciné verticales à grand axe, et l'appendice LA et CS sont systématiquement représentés ( , Fig 10).

Vue horizontale sur l'axe long.—

La vue horizontale à grand axe, ou vue à quatre chambres, est un plan horizontal à travers le cœur qui coupe essentiellement les quatre chambres cardiaques ( , Fig 11). L'affichage résultant permet facilement d'évaluer la taille de la chambre et la position de la vanne. Les parois septales, apicales et latérales du VG peuvent être évaluées simultanément. La paroi latérale du VG est normalement mince au sommet (généralement 1 à 2 mm), même dans les cœurs anormalement épaissis ( , 13). L'évaluation subjective de la fonction valvulaire et ventriculaire AV est généralement également possible en mode ciné.

Étant donné que la plupart des postes de travail peuvent calculer rapidement la surface d'une structure spécifiée par l'utilisateur, la taille de LA peut être facilement déterminée.Une ligne est tracée le long du bord endocardique du LA au niveau de la VM sur la vue horizontale grand axe ( , Fig 12). Cette ligne crée une ellipse irrégulière, à l'exclusion des veines pulmonaires (PV) et de l'appendice LA. L'aire de l'ellipse est calculée automatiquement par le poste de travail. Une zone de moins de 20 cm 2 est normale, 20 à 30 cm 2 est légèrement anormal, 30 à 40 cm 2 est modérément anormal et plus de 40 cm 2 est sévèrement anormal ( , 14).

Vue à trois chambres.—

La vue à trois chambres est une vue oblique à grand axe qui optimise la visualisation du VG, du LA, de la racine aortique, de la VM et de la valve aortique ( , Fig 13). Il est généralement obtenu manuellement, avec un plan orienté à travers la racine aortique, la valve aortique, la VM et le VG sur une vue de petit axe obtenue à la base du cœur. La vue à trois chambres permet d'évaluer la voie d'éjection du VG, la valve aortique, la racine aortique et l'aorte thoracique ascendante proximale. Les muscles papillaires postéro-médiaux sont souvent vus émergeant de la paroi libre (latérale) du VG sur cette vue. Ces muscles sont reliés à la VM par des cordages tendineux, qui sont des bandes fibreuses linéaires. Pendant la systole, le myocarde du VG se contracte. Les muscles papillaires se contractent également, tirant sur les feuillets de la VM pour assurer la fermeture complète de la VM et empêcher la régurgitation ( , Fig 14).

Vue axe court.—

La vue de petit axe est obtenue dans un plan coronal oblique par rapport au thorax, le long du fût de la lumière VG ( , Fig 15). Au fur et à mesure que l'on progresse de la VM vers l'apex dans l'axe court, les parties basale, moyenne et apicale du myocarde VG peuvent être évaluées. Ce plan permet une évaluation facile de la taille du VG et de la contractilité myocardique.

Côté droit du coeur

Selon le protocole d'injection utilisé, différents niveaux d'amélioration du côté droit du cœur sont atteints. Si ce côté du cœur est amélioré avec un produit de contraste, les valves RA, RV et tricuspide peuvent être évaluées en détail. Le RA reçoit un afflux principalement de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure, ainsi que du CS. La crête terminale est située à la jonction RA-veine cave supérieure et est une crête musculaire qui sépare les fibres musculaires lisses de la RA postérieure des fibres musculaires trabéculées en avant. La valve d'Eustache est située à la jonction RA-veine cave inférieure et dirige le flux vers le foramen ovale ( , Fig 16) ( , 7). La valve thébésienne empêche le reflux de la RA dans la SC ( , Fig 17) ( , 15).

Le VD est la plus antérieure des cavités cardiaques et possède un apex fortement trabéculé et des muscles papillaires dont les fonctions sont similaires à celles des muscles papillaires du VG. L'infundibulum musculaire lisse (ou cône) du VD est la partie de sortie du VD directement inférieure à la valve pulmonaire ( , Fig 18 , ). Un trait caractéristique du VD est la bande modératrice, une bande musculaire s'étendant du septum interventriculaire à la base du muscle papillaire antérieur. La bande modératrice fait partie du système de conduction de branche droit ( , Fig 19). Bien que la bande modératrice et l'apex fortement trabéculé soient des caractéristiques distinctes du VD, d'autres éléments tels qu'un infundibulum bien développé, des muscles papillaires septaux et un manque de continuité fibreuse de la valve AV et de la voie d'éjection sont essentiels pour différencier le VD du VD. LV ( , 16). Dans les cas complexes de cardiopathie congénitale, la capacité de distinguer le VG du RV peut être d'une importance primordiale.

L'évaluation du VD peut être réalisée avec n'importe quelle étude CT multidétecteur du thorax et fournit des informations pronostiques importantes relatives au diagnostic d'embolie pulmonaire aiguë. Il a été démontré que la comparaison de la taille du VD à celle du VG (rapport de diamètre VD/VG) sur des images axiales était corrélée à la gravité de l'embolie pulmonaire et à l'issue fatale ( , 17). La mesure VD est obtenue au niveau de la valve tricuspide et représente la distance maximale entre la surface endocardique de la paroi libre et la surface endocardique de la paroi septale. Une mesure similaire du VG est obtenue au niveau du MV, et le rapport diamètre RV/LV est calculé. Un rapport de 1 ou moins est normal, alors qu'un rapport supérieur à 1,5 indique une embolie pulmonaire sévère ( , 17).

Veines cardiaques et pulmonaires

L'angio-CT cardiaque est excellente pour l'imagerie du SC et des veines cardiaques ( , Fig 20 , ). Les composants du système veineux cardiaque sont variables, mais la structure la plus constante est le CS lui-même, qui longe la face inférieure du cœur dans le sillon AV avant de se jeter dans le RA ( , 7, , 18). La première branche du SC est la veine interventriculaire postérieure, également connue sous le nom de veine cardiaque moyenne, qui chemine dans le sillon interventriculaire postérieur de la base à l'apex ( , 18). Les deux branches suivantes sont la veine postérieure du VG et la veine marginale gauche. À ce stade, le CS devient la grande veine cardiaque, qui chemine dans le sillon AV gauche avec l'artère LCx. Il continue ensuite comme la veine interventriculaire antérieure dans le sillon interventriculaire antérieur, allant de la base du cœur vers l'apex adjacent à l'artère LAD.

La variabilité des veines cardiaques est généralement due à l'absence de la veine marginale gauche ou de la veine postérieure du VG ( , 19). Seulement environ 55% des patients ont cette dernière veine, avec 83% ayant une veine marginale gauche ( , 19, , 20). La connaissance de cette variabilité est importante pour le bilan ambulatoire des patients avant la thérapie de resynchronisation cardiaque, qui est souvent réalisée avec une angio-TDM cardiaque. Les patients traités par thérapie de resynchronisation cardiaque subissent généralement l'implantation d'un défibrillateur automatique pour le traitement de l'insuffisance cardiaque, idéalement avec une approche transveineuse. Au cours de cette procédure, la sonde du stimulateur VG est le plus souvent insérée dans la veine postérieure du VG ou dans la veine marginale gauche ( , 18, , 19). Après une angiographie CT cardiaque, si aucune veine appropriée n'est présente dans laquelle placer la sonde du stimulateur VG avec une approche transveineuse, une mise en place chirurgicale peut être nécessaire ( , 19).

Les PV ont reçu une attention particulière récemment. Le muscle LA peut s'étendre dans les ostia veineux, et des foyers électriques ectopiques provenant de ce site peuvent être la cause d'une fibrillation auriculaire chez un nombre important de patients ( , 21). Les veines peuvent être cartographiées en détail avec une tomodensitométrie multidétecteur, et les stratégies de traitement qui utilisent l'ablation par cathéter par radiofréquence réalisée sur la base des résultats de la tomodensitométrie peuvent être adaptées à chaque patient ( , 21). Typiquement, deux veines (supérieure et inférieure) se drainent de chaque côté du LA ( , Fig 21). Si des PV supplémentaires sont présents, il est important qu'ils soient décrits avant l'ablation. Ils sont généralement uniques et surviennent plus fréquemment du côté droit ( , 21). En particulier, les PV médianes apparaissant du côté droit ont une association plus forte avec la fibrillation auriculaire ( , 21).

Appendices auriculaires

Les patients atteints de fibrillation auriculaire peuvent développer un thrombus dans l'appendice LA, une condition qui peut être évaluée avec une tomodensitométrie multidétecteur avant l'ablation PV. Chez la plupart des adultes (>97%), les appendices LA ont des muscles pectinés mesurant plus de 1 mm ( , 22). Ces muscles sont des fibres continues parallèles les unes aux autres dans l'appendice LA et ne doivent pas être confondus avec un thrombus en revanche, le caillot se manifeste par un défaut de remplissage focal. L'appendice RA a également des muscles pectinés ( , 7), bien qu'ils soient légèrement plus gros que ceux de l'appendice LA.

L'appendice LA provient de la face supérolatérale du LA et se projette en avant sur l'artère proximale du LCx. Il est plus tubulaire que l'appendice RA normalement pyramidal et a une base plus étroite ( , 7). Ces caractéristiques permettent facilement de différencier les deux appendices ( , Fig 22 , , ), ce qui peut être utile lorsque le situs est remis en question.

Valves cardiaques

Les quatre valves cardiaques sont systématiquement imagées lors de l'angiographie CT cardiaque, et leurs caractéristiques de mouvement et morphologiques doivent également être évaluées lors de tous les examens angiographiques CT cardiaques avec des images reconstruites et ciné.

Le MV sépare le LA du LV. Il est normalement connecté au VG morphologique ( , Figs 10, , 11). Le VM est composé de deux feuillets, les feuillets antérieurs et postérieurs, les autres valves ont normalement trois feuillets. La VM et la valve aortique partagent une continuité fibreuse. L'anneau VM, ou anneau de valve, fait partie du squelette cardiaque et est incrusté dans le myocarde ( , 7). Normalement, les limites de l'anneau VM ne sont pas facilement apparentes à l'angiographie cardiaque CT. Cependant, la calcification de l'anneau VM est une anomalie courante qui rend l'identification de l'anneau possible à l'angioscanner cardiaque. Les muscles papillaires (décrits plus haut) avec leurs cordages tendineux font également partie de l'appareil VM.

La valve tricuspide sépare le RA du RV ( , Fig 11) et est composée des mêmes structures que le VM : feuillets, anneau, commissures (sites où deux feuillets se rejoignent pour se fixer à la paroi aortique), muscles papillaires et cordages tendineuses. Il est normalement connecté au RV morphologique. Comme son nom l'indique, la valve tricuspide est une valve à trois feuillets (feuillets antérieur, postérieur et septal) et est séparée de la valve pulmonaire par la crête supraventriculaire - une crête musculaire - contrairement à la VM, qui est contiguë à la valve aortique ( , 7).

La valve aortique sépare la voie d'éjection du VG de l'aorte ascendante. Il est composé d'un anneau, de cuspides et de commissures. Aucun muscle papillaire ou cordage tendineux n'est associé à la valve aortique. Les trois cuspides (droite, gauche et postérieure ou non coronaire) de la valve aortique forment des poches en forme de poche conçues pour diriger le sang dans les sinus de Valsalva pendant la diastole ( , Fig 23) ( , 7).

La valve pulmonaire sépare la voie d'éjection du ventricule droit de l'artère pulmonaire principale mais ne se connecte pas directement à la valve tricuspide ( , Fig 18a , ). Il est par ailleurs essentiellement identique à la valve aortique, avec des feuillets droit, gauche et postérieur.

Péricarde

Le péricarde est normalement mince comme du papier, mesurant 2 mm ou moins ( , Fig 11). Il est composé de deux couches, la couche pariétale et la couche séreuse. La couche pariétale externe dure enveloppe le cœur et s'attache au sternum et aux gros vaisseaux proximaux en fait, la plupart de l'aorte ascendante et de l'artère pulmonaire principale, des parties des veines caves et la plupart des PV sont intrapéricardiques ( , 7). La couche séreuse interne, plus délicate, tapisse à la fois le péricarde fibreux et la surface externe du cœur et des gros vaisseaux ( , 7). Le péricarde qui tapisse la surface du cœur est connu sous le nom de péricarde viscéral ou épicarde. La tomodensitométrie multidétecteur décrit couramment les jonctions remplies de liquide des péricardes viscérale et pariétale, qui forment des évidements et des sinus ( , 23). Les sinus obliques et transversaux sont deux des sinus les plus fréquemment rencontrés au scanner multi-détecteur du cœur et du thorax ( , Fig 24) et sont en continuité avec la cavité péricardique ( , 23). Il est important de connaître les creux et les sinus les plus courants pour les distinguer d'une lymphadénopathie ou de tissus mous anormaux ( , 23).


Structure séparant l'oreillette gauche de l'aorte ascendante ? - La biologie

albumine protéine plasmatique la plus abondante, représentant la majeure partie de la pression osmotique du plasma

anastomose (pluriel = anastomoses) zone où les vaisseaux s'unissent pour permettre au sang de circuler même s'il peut y avoir un blocage partiel dans une autre branche

veines cardiaques antérieures les vaisseaux parallèles aux petites artères cardiaques et drainant la surface antérieure du ventricule droit contournent le sinus coronaire et se drainent directement dans l'oreillette droite

artère interventriculaire antérieure (également, artère descendante antérieure gauche ou LAD) branche principale de l'artère coronaire gauche qui suit le sillon interventriculaire antérieur

sillon interventriculaire antérieur sillon situé entre les ventricules gauche et droit sur la face antérieure du cœur

anticorps (également, les immunoglobulines ou les gamma globulines) protéines spécifiques de l'antigène produites par des lymphocytes B spécialisés qui protègent le corps en se liant à des objets étrangers tels que des bactéries et des virus

la valve aortique (également, valve semi-lunaire aortique) valve située à la base de l'aorte

artériole (également, vaisseau de résistance) très petite artère qui mène à un capillaire

anastomose artérioveineuse vaisseau court reliant une artériole directement à une veinule et contournant les lits capillaires

artère vaisseau sanguin qui conduit le sang loin du cœur peut être un vaisseau conducteur ou distributeur

septum auriculo-ventriculaire septum cardiaque situé entre les oreillettes et les ventricules les valves auriculo-ventriculaires sont situées ici

valves auriculo-ventriculaires valves unidirectionnelles situées entre les oreillettes et les ventricules la valve de droite est appelée valve tricuspide, et celle de gauche est la valve mitrale ou bicuspide

atrium (pluriel = oreillettes) chambre supérieure ou réceptrice du cœur qui pompe le sang dans les chambres inférieures juste avant leur contraction l'oreillette droite reçoit le sang du circuit systémique qui s'écoule dans le ventricule droit l'oreillette gauche reçoit le sang du circuit pulmonaire qui s'écoule dans le ventricule gauche

oreillette extension d'une oreillette visible sur la surface supérieure du cœur

valve prémolaire (également, valve mitrale ou valve auriculo-ventriculaire gauche) valve située entre l'oreillette gauche et le ventricule se compose de deux lambeaux de tissu

du sang tissu conjonctif liquide composé d'éléments formés (érythrocytes, leucocytes et plaquettes) et d'une matrice extracellulaire fluide appelée composant plasmatique du système cardiovasculaire

manteau chamois mince couche pâle de leucocytes et de plaquettes qui sépare les érythrocytes du plasma dans un échantillon de sang centrifugé

capacitance capacité d'une veine à se dilater et à stocker le sang

vaisseaux capacitifs veines

capillaire plus petit des vaisseaux sanguins où se produit un échange physique entre le sang et les cellules tissulaires entourés de liquide interstitiel

lit capillaire réseau de 10 à 100 capillaires reliant les artérioles aux veinules

encoche cardiaque dépression de la surface médiale du lobe inférieur du poumon gauche où se trouve l'apex du cœur

squelette cardiaque (également, squelette du cœur) le tissu conjonctif renforcé situé dans le septum auriculo-ventriculaire comprend quatre anneaux qui entourent les ouvertures entre les oreillettes et les ventricules, et les ouvertures vers le tronc pulmonaire et l'aorte le point de fixation des valves cardiaques

cardiomyocyte cellule musculaire du coeur

cordages tendineux extensions en forme de corde de tissu conjonctif dur qui s'étendent des lambeaux des valves auriculo-ventriculaires aux muscles papillaires

artère circonflexe

capillaire continu le type de capillaire le plus courant, présent dans pratiquement tous les tissus, à l'exception de l'épithélium et du cartilage, contient de très petites lacunes dans la muqueuse endothéliale qui permettent l'échange

artères coronaires branches de l'aorte ascendante qui irriguent le cœur l'artère coronaire gauche alimente le côté gauche du cœur, l'oreillette et le ventricule gauche, et le septum interventriculaire l'artère coronaire droite alimente l'oreillette droite, des portions des deux ventricules et le cœur système de conduction

sinus coronaire grande veine à paroi mince sur la surface postérieure du cœur qui se trouve dans le sillon auriculo-ventriculaire et draine le myocarde cardiaque directement dans l'oreillette droite

sillon coronaire sillon qui marque la limite entre les oreillettes et les ventricules

veines coronaires vaisseaux qui drainent le cœur et sont généralement parallèles aux grandes artères de surface

artère élastique (également, artère conductrice) artère avec de nombreuses fibres élastiques situées plus près du cœur, qui maintient le gradient de pression et conduit le sang vers les branches plus petites

endocarde couche la plus interne du cœur tapissant les cavités cardiaques et les valves cardiaques composée d'endothélium renforcé d'une fine couche de tissu conjonctif qui se lie au myocarde

endothélium couche d'épithélium pavimenteux lisse et simple qui tapisse l'endocarde et les vaisseaux sanguins

artères coronaires épicardiques artères superficielles du cœur qui suivent généralement les sillons

épicarde couche la plus interne du péricarde séreux et la couche la plus externe de la paroi cardiaque

membrane élastique externe membrane composée de fibres élastiques qui sépare la tunique moyenne de la tunique externe observée dans les grandes artères

capillaire fenêtré type de capillaire avec des pores ou des fenestrations dans l'endothélium qui permettent le passage rapide de certains petits matériaux

fibrinogène protéine plasmatique produite dans le foie et impliquée dans la coagulation du sang

foramen ovale ouverture dans le cœur fœtal qui permet au sang de circuler directement de l'oreillette droite à l'oreillette gauche, en contournant le circuit pulmonaire fœtal

éléments formés composants cellulaires du sang, c'est-à-dire les érythrocytes, les leucocytes et les plaquettes

fosse ovale dépression de forme ovale dans le septum interauriculaire qui marque l'emplacement antérieur du foramen ovale

globulines groupe hétérogène de protéines plasmatiques qui comprend des protéines de transport, des facteurs de coagulation, des protéines immunitaires et autres

grande veine cardiaque vaisseau qui suit le sillon interventriculaire sur la surface antérieure du cœur et s'écoule le long du sillon coronaire dans le sinus coronaire sur la surface postérieure est parallèle à l'artère interventriculaire antérieure et draine les zones desservies par ce vaisseau

hématocrite (également, volume de cellules concentrées) pourcentage en volume d'érythrocytes dans un échantillon de sang centrifugé

cardiomyopathie hypertrophique hypertrophie pathologique du cœur, généralement sans raison connue

immunoglobulines (également, des anticorps ou des gamma globulines) protéines spécifiques à l'antigène produites par des lymphocytes B spécialisés qui protègent le corps en se liant à des objets étrangers tels que des bactéries et des virus

la veine cave inférieure grosse veine systémique qui renvoie le sang vers le cœur depuis la partie inférieure du corps

septum interauriculaire le septum cardiaque situé entre les deux oreillettes contient la fosse ovale après la naissance

membrane élastique interne membrane composée de fibres élastiques qui sépare la tunique intima de la tunique moyenne observée dans les grandes artères

septum interventriculaire septum cardiaque situé entre les deux ventricules

valve auriculo-ventriculaire gauche (également, valve mitrale ou valve bicuspide) valve située entre l'oreillette gauche et le ventricule se compose de deux lambeaux de tissu

lumen intérieur d'une structure tubulaire telle qu'un vaisseau sanguin ou une partie du tube digestif à travers laquelle circulent le sang, le chyme ou d'autres substances

artères marginales branches de l'artère coronaire droite qui irriguent les parties superficielles du ventricule droit

mésothélium partie épithéliale squameuse simple des membranes séreuses, telle que la partie superficielle de l'épicarde (le péricarde viscéral) et la partie la plus profonde du péricarde (le péricarde pariétal)

métatériole vaisseau court provenant d'une artériole terminale qui se ramifie pour alimenter un lit capillaire

microcirculation circulation sanguine dans les capillaires

veine cardiaque moyenne vaisseau parallèle et drainant les zones desservies par l'artère interventriculaire postérieure se jette dans la grande veine cardiaque

la valve mitrale (également, valve auriculo-ventriculaire gauche ou valve bicuspide) la valve située entre l'oreillette gauche et le ventricule se compose de deux lambeaux de tissu

nerf vasique petites fibres nerveuses trouvées dans les artères et les veines qui déclenchent la contraction du muscle lisse de leurs parois

volume d'hématies (PCV) (également, hématocrite) pourcentage en volume d'érythrocytes présents dans un échantillon de sang centrifugé

plasma dans le sang, la matrice extracellulaire liquide composée principalement d'eau qui fait circuler les éléments formés et les matières dissoutes dans tout le système cardiovasculaire

plaquettes (également, les thrombocytes) l'un des éléments formés du sang qui se compose de fragments cellulaires détachés des mégacaryocytes

globules rouges (GR) (également, les érythrocytes) l'un des éléments formés du sang qui transporte l'oxygène

voie de circulation continuation de la métatériole qui permet au sang de contourner un lit capillaire et de s'écouler directement dans une veinule, créant un shunt vasculaire

tunique externe (aussi, tunica adventitia) couche ou tunique la plus externe d'un vaisseau (à l'exception des capillaires)

tunique intime (aussi, tunica interna) doublure ou tunique la plus interne d'un vaisseau

tunique médias couche intermédiaire ou tunique d'un vaisseau (sauf capillaires)

vasa vasorum petits vaisseaux sanguins situés dans les parois ou les tuniques de vaisseaux plus gros qui alimentent et éliminent les déchets des cellules des vaisseaux

shunt vasculaire continuation de la métatériole et du canal de circulation qui permet au sang de contourner les lits capillaires pour passer directement de la circulation artérielle à la circulation veineuse

vasoconstriction constriction du muscle lisse d'un vaisseau sanguin, entraînant une diminution du diamètre vasculaire

vasodilatation relaxation du muscle lisse dans la paroi d'un vaisseau sanguin, entraînant une augmentation du diamètre vasculaire

vasomotion flux sanguin irrégulier et pulsé à travers les capillaires et les structures associées

veine vaisseau sanguin qui conduit le sang vers le cœur

réserve veineuse volume de sang contenu dans les veines systémiques du tégument, de la moelle osseuse et du foie qui peut être renvoyé au cœur pour la circulation, si nécessaire

ventricule l'une des chambres de pompage principales du cœur située dans la partie inférieure du cœur le ventricule gauche est la principale chambre de pompage sur le côté inférieur gauche du cœur qui éjecte le sang dans le circuit systémique via l'aorte et reçoit le sang de l'oreillette gauche le ventricule droit est la principale chambre de pompage située dans la partie inférieure droite du cœur qui éjecte le sang dans le circuit pulmonaire via le tronc pulmonaire et reçoit le sang de l'oreillette droite

veinule petit vaisseau allant des capillaires aux veines

globules blancs (GB) (également, les leucocytes) l'un des éléments formés du sang qui fournit une défense contre les agents pathogènes et les corps étrangers


Auto contrôle

Répondez aux questions ci-dessous pour voir dans quelle mesure vous comprenez les sujets abordés dans la section précédente.

Questions de pensée critique

  1. Identifiez le ventricule du cœur qui pompe le sang appauvri en oxygène et les artères du corps qui transportent le sang appauvri en oxygène.
  2. Quels organes drainent les veines gonadiques ?
  3. Quelles artères jouent le rôle principal dans l'approvisionnement en sang du cerveau ?

[reveal-answer q=&rdquo447815&Prime]Afficher les réponses[/reveal-answer]
[réponse cachée a=&rdquo447815&Prime]

  1. Le ventricule droit du cœur pompe le sang appauvri en oxygène vers les artères pulmonaires.
  2. Les veines gonadiques drainent les testicules chez les mâles et les ovaires chez les femelles.
  3. Les artères carotides internes et les artères vertébrales fournissent la majeure partie de l'approvisionnement en sang du cerveau.

Résumé

Contexte et objectif—

Une méthode non invasive avec une fiabilité et une précision élevées comparables à l'échocardiographie transœsophagienne pour l'identification du thrombus de l'appendice auriculaire gauche serait d'une valeur clinique significative. Le but de cette étude était d'évaluer les performances diagnostiques d'un protocole de tomodensitométrie cardiaque à double amélioration pour la détection des thrombus de l'appendice auriculaire gauche et pour la différenciation entre thrombus et stase circulatoire chez les patients ayant subi un AVC.

Méthodes—

Nous avons étudié 83 patients consécutifs ayant subi un AVC (56 hommes et 27 femmes d'âge moyen, 62,6 ans) qui présentaient des facteurs de risque élevés de formation de thrombus et avaient subi à la fois une TDM double source et une échocardiographie transœsophagienne au cours d'une période de 3 jours. La TDM a été réalisée avec une synchronisation électrocardiographique prospective, et la numérisation a commencé 180 secondes après le bolus de test.

Résultats-

Parmi les 83 patients, un total de 13 thrombus combinés à un contraste d'écho spontané et 14 contrastes d'écho spontanés ont été détectés par échocardiographie transœsophagienne. Les 13 thrombus combinés à l'écho de contraste spontané ont été correctement diagnostiqués au scanner. En utilisant l'échocardiographie transœsophagienne comme norme de référence, la sensibilité et la spécificité globales de la TDM pour la détection des thrombus et de la stase circulatoire dans l'appendice auriculaire gauche étaient de 96 % (IC à 95 %, 78 % à 99 %), et de 100 % (IC à 95 % , 92 % à 100 %), respectivement. Au scanner, les ratios moyens appendice auriculaire gauche/aorte ascendante unités Hounsfield étaient significativement différents entre le thrombus et la stase circulatoire (0,15 unité Hounsfield versus 0,27 unité Hounsfield, P= 0,001). La dose efficace moyenne de rayonnement était de 3,11 mSv.

Conclusion—

La TDM cardiaque à double amélioration avec synchronisation électrocardiographique prospective est une modalité non invasive et sensible pour détecter un thrombus de l'appendice auriculaire gauche avec une dose de rayonnement acceptable.

Introduction

L'investigation des sources emboliques potentielles est une étape diagnostique importante dans la prise en charge des patients ayant subi un AVC ischémique aigu ou un accident ischémique transitoire, en particulier lorsque le mécanisme est considéré comme embolique. On estime que les emboles cardiogéniques sont le facteur causal dans 20 à 40 % de tous les cas d'AVC. 1-3

Actuellement, l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) est devenue la technique la plus sensible pour la détection des thrombus intracardiaques et est considérée comme la meilleure modalité pour les patients suspectés de thrombus intracardiaques. 4-6 Bien que l'ETO soit largement disponible, il s'agit d'un test semi-invasif, généralement réalisé sous sédation consciente.

Une méthode non invasive dotée d'une fiabilité et d'une précision élevées comparables à l'ÉTO pour l'identification du thrombus de l'appendice auriculaire gauche (AAL) aurait une valeur clinique significative. Les progrès récents de la tomodensitométrie multidétecteur, notamment des améliorations de la résolution temporelle et spatiale, permettent désormais une imagerie précise et cohérente de la structure cardiaque, y compris l'anatomie de l'oreillette gauche et de l'AAL. La TDM est une modalité sensible pour la détection du thrombus intracardiaque, qui est considéré comme un défaut de remplissage sur la TDM. 7-10 Cependant, le contraste d'écho spontané (SEC), tel qu'il est vu par échographie, est causé par une stase circulatoire dans l'AAL chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et peut également apparaître comme un défaut de remplissage apparent sur les images CT, imitant ainsi un thrombus. Par conséquent, il peut être difficile de différencier un défaut de remplissage dû à un thrombus et un défaut dû à une stase circulatoire secondaire à l'utilisation d'un scanner précoce. Une étude précédente a signalé qu'une analyse supplémentaire retardée était nécessaire pour différencier un thrombus d'une stase circulatoire, ce qui pourrait également provoquer un défaut de remplissage apparent et imiter un thrombus sur des images tomodensitométriques précoces. 10 Cependant, une limitation de la tomodensitométrie cardiaque (TCC) en 2 phases est une exposition plus élevée aux rayonnements en raison de l'analyse retardée supplémentaire.

En pratique clinique, différents protocoles d'injection de produit de contraste tels que les protocoles biphasiques ou triphasiques ont été utilisés pour l'angioscanner coronaire sans standardisation. Cependant, l'objectif principal de ces protocoles d'injection était d'optimiser l'opacification du contraste des artères coronaires tout en utilisant des quantités moindres de produits de contraste et en ayant moins d'artefacts striés. 11 Par conséquent, nous avons développé un nouveau protocole CCT monophasé à double amélioration utilisant une synchronisation électrocardiographique prospective pour l'évaluation du thrombus intracardiaque et pour la différenciation entre un thrombus et une stase circulatoire. Ce protocole utilisait une double injection de produit de contraste, et le scan n'était réalisé qu'une seule fois en phase tardive, 180 secondes, après avoir administré le premier bolus de contraste.

L'objectif de cette étude était d'évaluer les performances diagnostiques d'un nouveau protocole CCT monophasé à double amélioration utilisant une synchronisation électrocardiographique prospective pour la détection des thrombus LAA et pour la différenciation entre le thrombus et la stase circulatoire chez les patients ayant subi un AVC en utilisant l'ETO comme norme de référence.

Méthodes

Sélection des patients

Notre comité d'examen institutionnel a approuvé cette étude et les patients ont donné leur consentement éclairé. De mars 2010 à octobre 2010, 351 patients consécutifs ont été admis dans notre hôpital pour un AVC récent (début dans les 7 jours précédents). Parmi ces patients, 102 patients présentant des facteurs de risque élevés de formation de thrombus ont été inclus de manière prospective dans cette étude. Les facteurs de risque élevé de formation de thrombus ont été définis comme suit : (1) fibrillation auriculaire (FA) persistante confirmée par électrocardiographie 12,13 (2) valvulopathie évaluée par échocardiographie, 14-16, y compris sténose mitrale (au moins de sévérité modérée), antécédent chirurgie de la valve mitrale (remplacement ou réparation valvulaire) ou régurgitation aortique sévère (3) dysfonctionnement ventriculaire gauche 17 défini comme un dysfonctionnement systolique sévère (fraction d'éjection <30 %) ou cardiomyopathie avec dysfonctionnement systolique modéré (fraction d'éjection <40 %) ou (4) antécédent de FA documentée par électrocardiographie 12 dérivations avant l'examen ETO index. 18 ETO a été réalisée dans les 2 semaines (temps moyen, intervalle de temps de 6,8 jours, dans les 5 à 13 jours) suivant l'AVC initial, sauf chez les patients présentant une diminution de la conscience (n=3), une hernie cérébrale imminente (n=1), une mauvaise conditions (n=3), intubation trachéale (n=2) ou échec de l'introduction du transducteur œsophagien (n=1). Neuf patients qui présentaient une allergie aux agents de contraste (n=2), un dysfonctionnement rénal (n=3) ou n'avaient pas fourni de consentement éclairé (n=4) ont été exclus.

Les 83 autres patients présentant des facteurs de risque élevés de formation de thrombus ont été inclus. Les examens TEE et CT ont été effectués dans un délai de 3 jours (moyenne de 2,3 jours) pour déterminer la source cardioembolique. Tous les patients ont subi une TDM cérébrale (n=62) ou une IRM cérébrale (n=81) pour confirmer et caractériser le type d'AVC et pour exclure une hémorragie et d'autres pathologies. Les patients étaient composés de 56 hommes et 27 femmes âgés de 36 à 83 ans (âge moyen 62,6 ans). Les caractéristiques cliniques de base, y compris l'hypertension systémique, l'hyperlipidémie, le diabète sucré et les habitudes tabagiques, ont été déterminées à partir des dossiers médicaux et des données de laboratoire de routine.

Les sous-types d'AVC ischémiques ont été classés selon le système de classification Trial of Org 10172 dans Acute Stroke Treatment. 19 Les sous-types d'AVC de 83 patients étaient les suivants : AVC d'étiologie indéterminée (n=37 [45 %]), athérosclérose des grosses artères (n=23 [28 %]), cardioembolie (n=21 [25 %]), et occlusion des petits vaisseaux (n=2 [2%]).

Examen CCT

Les tomodensitogrammes ont été réalisés avec un tomodensitomètre à double source de deuxième génération (Somatom Definition Flash Siemens Medical Solutions, Erlangen, Allemagne) dans la direction cranio-caudale au cours d'une seule apnée. Le balayage a été réalisé avec la deuxième injection de produit de contraste, 180 secondes après l'injection du premier bolus de produit de contraste.

Aucun bêta-bloquant n'a été utilisé chez aucun des participants pour la régulation de la fréquence cardiaque, car la TDM a été réalisée pour évaluer la structure intracardiaque et non les artères coronaires. La fréquence cardiaque moyenne était de 65 ± 13 battements par minute (plage de 53 à 89 battements/minute) lors de l'examen CT.

Une technique de bolus test a été utilisée avant l'acquisition de l'image chez chaque patient. Pour les analyses de bolus test (premier bolus), 50 ml d'agent de contraste non iodé, l'iodixanol (320 mg/ml d'iode, Visipaque GE Healthcare, Cork, Royaume-Uni), ont été administrés à l'aide d'un injecteur électrique (Envision CT, Medrad) à un débit de 5 ml /s à travers une aiguille de calibre 18 placée dans la veine antécubitale droite. Après administration d'agent de contraste, 50 ml de solution saline ont été administrés à un débit de 5 ml/s par le même accès veineux. Une région d'intérêt a été tracée à l'intérieur de l'aorte ascendante et une courbe géométrique du bolus a été acquise. Les diagrammes de courbes ont été analysés immédiatement après l'acquisition, et le temps jusqu'à l'amélioration maximale a été mesuré pour déterminer le délai de balayage optimal.

À l'aide de la synchronisation électrocardiographique prospective, l'analyse a été lancée 180 secondes plus tard, après la fin de l'analyse du bolus de test. Le deuxième bolus, composé de 70 mL de produit de contraste non ionique, l'iodixanol (320 mg/mL d'iode, Visipaque GE Healthcare), suivi d'une solution saline de 50 mL, a été administré par voie intraveineuse à un débit de 5 mL/s à l'aide d'un injecteur électrique. (Envisagez CT Medrad). Les paramètres de balayage étaient les suivants : collimation du détecteur, acquisition de tranches 2x64x0,6 mm, 2x128x0,6 mm au moyen d'un temps de rotation du portique de la tache focale z-flying, tension tube 280 ms, courant tube 100 à 120 kV, 280 à 380 mAs et pitch, 0,2 à 0,43 adapté à la fréquence cardiaque. Toutes les études prospectives déclenchées par électrocardiographie étaient centrées à 70 % de l'intervalle R-R.

Les images ont été reconstruites avec une épaisseur de coupe de 0,6 mm et un incrément de reconstruction de 0,4 mm en utilisant un noyau de convolution des tissus mous (B36f). L'exposition aux rayonnements a été estimée à partir du produit dose-longueur. La dose de rayonnement moyenne calculée était de 3,11 mSv (plage de produit dose-longueur, 58 à 411 mGy*cm) en fonction de la plage de balayage et du poids corporel du patient.

Examen TEE

L'ETO a été réalisée avec une sonde multiplan de 5 à 7 MHz positionnée au niveau approprié dans l'œsophage. Pour chaque patient, toutes les images ont été enregistrées sur vidéo numérique en temps réel pour affichage et évaluation. Plusieurs plans tomographiques standard ont été imagés et la vitesse de vidange du LAA, la présence d'artère gauche ou de thrombus de LAA et la gravité de la SEC de l'artère gauche ont été déterminées. La SEC était caractérisée par des nuages ​​dynamiques d'échos s'enroulant lentement en une forme circulaire ou en spirale à l'intérieur de la cavité LAA. La sévérité de la SEC a été divisée en 4 degrés basés sur l'apparence et la densité à l'aide d'un transducteur de 5 MHz, comme suit : aucun, l'absence de ce phénomène échogénicité légère et minimale seulement détectable avec des réglages de gain optimaux de manière transitoire pendant le cycle cardiaque tourbillonnement modéré et dense pendant tout le cycle cardiaque et une échodensité sévère et intense et des modèles de tourbillonnement très lents dans l'AAL, généralement avec une densité similaire dans la cavité principale.

L'analyse d'image

Deux radiologues expérimentés ont examiné de manière prospective et indépendante les images tomodensitométriques des 83 patients. Le désaccord a été résolu par une lecture commune. Chaque lecteur était aveugle aux résultats d'autres examens et données cliniques.

En TDM, nous avons défini un thrombus comme un défaut de remplissage apparaissant sous forme ovale ou ronde sur les images TDM. La stase circulatoire était définie comme un défaut de remplissage apparaissant sous la forme d'une forme triangulaire dans le LAA avec une atténuation homogène sur les images CT.

Pour l'analyse quantitative, nous avons calculé le ratio LAA/aorte ascendante (AA) Hounsfield unit (HU) sur les images CT pour le thrombus et la SEC. Pour cela, des régions d'intérêt d'environ 10 mm 2 (gamme, 5 à 18 mm 2 ) ont été placées à l'intérieur du défaut de remplissage du LAA vu sur les images CT et l'AA de la même coupe pour générer un rapport LAA/AA HU. La densité CT a été mesurée indépendamment à 2 points sélectionnés différents de l'HU par 2 radiologues et le rapport moyen LAA/AA HU a été utilisé pour l'analyse. Les courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur ont été construites en utilisant les rapports HU et la meilleure valeur seuil a été déterminée pour la différenciation entre thrombus et stase circulatoire. Une analyse rétrospective a démontré que la meilleure valeur seuil pour séparer le thrombus de la stase circulatoire était de 0,2 (Figure 1).

Figure 1. Courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) à l'aide des ratios d'unités Hounsfield (HU). La meilleure valeur seuil pour séparer le thrombus de la stase circulatoire était de 0,2 (sensibilité, spécificité de 80 %, 85 %, aire sous la courbe ROC [AUC] = 0,885).

Deux cardiologues expérimentés ont examiné de manière prospective et indépendante les images TEE des 83 patients et évalué la gravité de la SEC. Le désaccord a été résolu par une lecture commune. Sur l'ETO, le thrombus était défini comme une masse écho-réfléchissante bien circonscrite, uniformément cohérente, de texture différente de la paroi de l'AAL.

Analyses statistiques

Les caractéristiques catégoriques de base ont été exprimées en nombres et en pourcentages et ont été comparées entre les patients avec et sans thrombus ou SEC au moyen du test du 2. Les variables continues ont été exprimées en moyenne et SD et ont été comparées avec le Student t tester pour des échantillons indépendants.

Pour toutes les modalités d'imagerie, nous avons enregistré le nombre de thrombus et de SEC détectés et caractérisé les diagnostics posés par les examinateurs comme étant vrais positifs, vrais négatifs, faux positifs ou faux négatifs. En utilisant l'ÉTO comme norme de référence, la sensibilité, la spécificité, l'exactitude, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative de la TDM pour détecter les thrombus LAA et SEC ont été calculées. 20 La concordance entre la détection des thrombus et la SEC avec la TDM et l'ETO a été évaluée avec la statistique . La signification statistique des différences de moyenne LAA/AA HU entre le thrombus et la SEC mesurée par CT a été évaluée à l'aide de la méthode de Student. t test. La signification statistique des différences de moyenne LAA/AA HU de thrombus et SEC selon différents grades déterminés par TEE a été évaluée en utilisant une analyse de variance à une voie avec la méthode de Scheffe. La corrélation entre le rapport LAA/AA HU et la vitesse de vidange LAA déterminée par TEE a été évaluée. La corrélation de Pearson a été utilisée pour déterminer la corrélation des valeurs moyennes du rapport de densité CT entre les 2 observateurs. Les valeurs de probabilité <0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel SPSS (version 18.0 Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL).

Résultats

Vingt-huit patients (34 %) ont eu une FA lors des examens CCT et TEE. Cependant, la qualité d'image de tous les examens CCT et TEE a été considérée comme acceptable pour l'évaluation des anomalies intracardiaques.

Les caractéristiques cliniques des 83 patients sont résumées dans le tableau 1. Les caractéristiques cliniques n'étaient pas significativement différentes entre les patients avec et sans thrombus ou SEC, à l'exception de ceux en FA. La FA a été plus fréquemment observée chez les patients présentant un thrombus ou une SEC à l'ETO. Sur TEE, il y avait un total de 13 thrombus combinés avec SEC et 14 SEC sans thrombus. Un thrombus était situé dans l'oreillette gauche et 12 dans le LAA. CT a détecté 26 défauts de remplissage dans l'oreillette gauche ou LAA.Sur ces 26 lésions, 13 défauts de remplissage ont été diagnostiqués comme des thrombus associés à une stase circulatoire et 13 comme une stase circulatoire sans thrombus (Figures 2 et 3). Tous les 13 thrombus coexistant avec SEC ont été clairement détectés par CT. Une SEC légère diagnostiquée sur TEE a été manquée par CT. En utilisant l'ETO comme norme de référence, la sensibilité globale, la spécificité, l'exactitude, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative de la TDM pour la détection des thrombus et de la stase circulatoire dans l'oreillette gauche ou l'AAL étaient de 96 % (IC à 95 % : 78 % à 99 %), 100 % (IC à 95 %, 92 % à 100 %), 99 % (IC à 95 %, 93 % à 100 %), 100 % (IC à 95 %, 84 % à 100 %) et 98 % ( IC à 95 %, 89 % à 100 %), respectivement.

Tableau 1. Caractéristiques cliniques de 83 patients ayant subi un AVC

Toutes les données démographiques des participants à l'étude divisées par les défauts normaux ou de remplissage sur l'AAL sur les résultats de la tomodensitométrie, y compris les variables cliniques et les facteurs de risque de source embolique. Les défauts de remplissage de l'AAL comprennent 13 thrombus et 14 échos de contraste spontanés.

L'AAL indique l'AVC de l'appendice auriculaire gauche, la FE d'accident vasculaire cérébral, la fraction d'éjection AF, la fibrillation auriculaire SD, l'écart type.

* Facteurs de risque élevés prédéfinis pour la formation de thrombus.

† Cardiomyopathie dilatée associée à une dysfonction systolique.

Figure 2. Images de TDM cardiaque (TCC) et d'échocardiographie transœsophagienne (ETO) d'une femme de 62 ans victime d'un AVC et d'un thrombus de l'appendice auriculaire gauche (AAL). UNE, la TDM a montré un défaut de remplissage de forme ovale dans le LAA (petite flèche) avec une stase circulatoire (grandes flèches) juste en aval du thrombus. Un défaut de remplissage juste en aval du thrombus causé par une stase circulatoire a montré une densité d'atténuation plus élevée que le thrombus. B, image TEE obtenue 1 jour après CCT. L'ETO a montré un thrombus (grande flèche) avec un contraste d'écho spontané (SEC) juste en aval du thrombus (petites flèches).

Figure 3. Images de TDM cardiaque (TCC) et d'échocardiographie transœsophagienne (ETO) d'un homme de 61 ans ayant subi un accident vasculaire cérébral et un contraste d'écho spontané (SEC). UNE, la TDM a montré des défauts de remplissage de forme triangulaire dans l'appendice auriculaire gauche (flèches AAL) sans défaut de remplissage de forme ovale évocateur d'un thrombus. B, image TEE obtenue 1 jour après CCT. L'ETO a montré une SEC modérée sans thrombus dans l'AAL (flèches).

La concordance entre la détection de thrombus et SEC dans l'AAL avec CT et TEE était élevée. Cinquante-six patients n'avaient pas de thrombus ou de SEC à la TDM ou à l'ETO 13 patients avaient un thrombus à la fois à la TDM et à l'ETO 13 patients avaient une SEC (sans thrombus) à la fois à la TDM et à l'ETO et 1 patient avait une SEC vue à l'ETO mais pas à la TDM (globalement =0,975 Tableau 2). Il n'y a eu aucun patient avec thrombus détecté à l'ETO mais pas à la TDM. Sur les 13 défauts de remplissage diagnostiqués correctement comme thrombus par CT, la stase circulatoire combinée a été classée sur l'ETO comme SEC sévère dans 6 cas, SEC modérée dans 4 cas et SEC légère dans 3 cas. Sur les 13 défauts de remplissage diagnostiqués correctement comme une stase circulatoire sans thrombus par CT, la SEC a été classée sur l'ETO comme sévère dans 2 cas, modérée dans 5 cas et légère dans 6 cas.

Tableau 2. Concordance entre CT et TEE pour la détection de thrombus et SEC dans l'appendice auriculaire gauche

L'ETO indique l'échocardiographie transœsophagienne SEC, écho de contraste spontané.

* Comprend un thrombus associé à une stase circulatoire.

† Comprend la stase circulatoire sans thrombus.

Au scanner, les ratios moyens LAA/AA HU étaient de 0,15 ± 0,06 HU pour le thrombus, 0,27 ± 0,09 HU pour la stase circulatoire et 0,94 ± 0,06 HU pour la normale (pas de thrombus ni de stase circulatoire). Les rapports moyens LAA/AA HU étaient significativement différents entre le thrombus et la stase circulatoire (P= 0,001 Figure 4). Cependant, les valeurs moyennes de LAA/AA HU pour la SEC sévère (0,20 ± 0,03 HU), la SEC modérée (0,25 ± 0,08 HU) et la SEC légère (0,34 ± 0,11 HU) ne variaient pas significativement entre les grades de SEC déterminés par TEE (P>0.05). L'analyse de la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur des mesures du rapport HU a défini 0,2 comme la meilleure valeur seuil de coupure pour séparer le thrombus de la stase circulatoire. En utilisant la valeur seuil de 0,2, la sensibilité globale, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative de la TDM pour la détection des thrombus dans l'oreillette gauche ou le LAA étaient de 85 % (IC à 95 %, 54 % à 97 %), 94 % (IC à 95 %, 84 % à 97 %), 73 % (IC à 95 %, 45 % à 91 %) et 97 % (IC à 95 %, 89 % à 99 %), respectivement.

Figure 4. Graphique boîte à moustaches des valeurs de densité CT (LAA/AA HU) du thrombus, du contraste d'écho spontané et des groupes normaux. Les extrémités inférieure et supérieure de la case représentent respectivement les 25e et 75e centiles, et la ligne traversant la case indique la médiane. Les moustaches vont du 5e au 95e centile. LAA/AA indique appendice auriculaire gauche/aorte ascendante HU, unité Hounsfield.

En TEE, les vitesses moyennes de vidange du LAA étaient de 15,1 ± 4,2 cm/s pour le thrombus, de 22,2 ± 6,5 cm/s pour le SEC et de 64,5 ± 15,5 cm/s pour le normal (pas de thrombus ni de SEC). La vitesse moyenne de vidange du LAA était significativement différente parmi les 3 groupes (P<0.001). Cependant, la vitesse moyenne de vidange du LAA n'était pas significativement différente entre le thrombus et la SEC (P= 0,462). La vitesse de vidange du LAA était positivement corrélée avec les valeurs moyennes de LAA/AA HU par CT (r=0.841).

Il y avait un bon accord interobservateur pour les rapports moyens LAA/AA HU pour le thrombus, la stase circulatoire et les groupes normaux (r=0.897, r= 0,861, et r= 0,912, respectivement).

Discussion

Cette étude a été conçue pour examiner les performances du protocole CCT monophasé à double amélioration par rapport à l'ÉTO pour la détection du thrombus et la différenciation entre le thrombus LAA et la stase circulatoire chez les patients ayant subi un AVC. Cette étude démontre que le nouveau protocole avec synchronisation électrocardiographique prospective est une modalité non invasive et sensible pour détecter le thrombus LAA. De plus, ce protocole peut également différencier thrombus et stase circulatoire et a une dose de rayonnement acceptable.

Les thrombus de l'oreillette gauche (AL) et les LAA sont des sources courantes d'AVC, et comme les thrombus LA et LAA sont des sources traitables d'embolie, la détection des thrombus peut affecter de manière significative la prise en charge du patient. Actuellement, l'ETO est considérée comme la norme de référence pour la détection du thrombus intracardiaque. Cependant, TEE nécessite des compétences particulières pour une performance et une interprétation correctes. De plus, il s'agit d'un test semi-invasif, généralement effectué sous sédation consciente. 4–6

La TDM est une modalité très sensible pour la détection du thrombus intracardiaque. Cependant, la tomodensitométrie peut entraîner des résultats faussement positifs tels qu'une stase circulatoire, qui est également considérée comme un défaut de remplissage sur les images tomodensitométriques. Par conséquent, la TDM est incapable de distinguer visuellement 100 % de la stase circulatoire d'un thrombus défini, ce qui entraîne une spécificité réduite. 7-9 En comparant l'ETO et la TCC chez 223 patients atteints de FA, Kim et al 8 ont rapporté que la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative pour la détection de la SEC sévère et du thrombus à l'aide de la TDM cardiaque étaient de 93 %, 85 %, 31 % et 99 %, respectivement. Dans notre étude précédente 9 comparant le CCT à 64 coupes et l'ETO chez 101 patients, la sensibilité et la spécificité du CT cardiaque à 64 coupes pour la détection des thrombus dans l'AAL étaient de 100 % et 96 %. Il y avait 4 défauts de remplissage faussement positifs sur CT qui ont été diagnostiqués comme SEC par TEE. Il est connu qu'une évaluation plus poussée avec une imagerie retardée du LAA après 1 à 2 minutes peut améliorer la spécificité pour distinguer la stase circulatoire du thrombus. 10 Cependant, avec ce protocole en 2 phases, l'exposition aux rayonnements des patients a augmenté.

Nous avons développé un nouveau protocole monophasé à double amélioration utilisant une synchronisation électrocardiographique prospective pour la détection du thrombus intracardiaque et pour distinguer simultanément le thrombus de la stase circulatoire. Nous avons utilisé une synchronisation électrocardiographique prospective pour réduire la dose de rayonnement, et ce protocole utilisait une double injection de l'agent de contraste. Le scan n'a été réalisé qu'une seule fois en phase différée, 180 secondes, après avoir administré le premier bolus de contraste. Le protocole de double injection a été réalisé pour différencier thrombus et stase circulatoire. Parce qu'il est difficile de différencier le thrombus LAA d'une stase circulatoire lors du premier passage de contraste, nous avons émis l'hypothèse qu'une double injection de contraste pourrait être en mesure de délimiter ces 2 phénomènes avec plus de certitude car un thrombus et une stase circulatoire auraient une densité d'atténuation différente sur balayage de phase retardé en raison de l'amélioration du contraste du premier bolus de contraste. Pour obtenir une différence de densité d'atténuation suffisante entre le thrombus et la stase circulatoire sur le balayage de phase retardé, nous avons utilisé 50 ml d'agent de contraste pour la première injection de bolus.

Dans notre étude, le nouveau protocole CCT a montré une sensibilité élevée (96 %) et une spécificité élevée (100 %) dans la détection de thrombus et de stase circulatoire dans le LA/LAA chez les patients ayant subi un AVC par rapport à l'ETO. Nous avons eu 1 résultat faussement négatif sur CT, qui a été diagnostiqué comme SEC léger sur TEE. En raison de l'intervalle de temps entre les 2 modalités, la présence ou la sévérité de la fibrillation auriculaire pourrait affecter ce résultat. Cependant, 13 thrombus et SEC modérée/sévère ont tous été correctement détectés en TDM. De plus, en utilisant ce protocole, les ratios moyens LAA/AA HU étaient significativement différents entre le thrombus et la stase circulatoire (P= 0,001). Ces résultats suggèrent que le nouveau protocole CCT est non seulement utile pour la détection de thrombus, mais également utile pour la différenciation entre thrombus et stase circulatoire. Cependant, lorsque nous avons utilisé la meilleure valeur seuil de 0,2 HU et calculé la sensibilité et la spécificité globales de la TDM pour la détection des thrombus, la TDM a montré une sensibilité (85 %) et une spécificité (94 %) inférieures par rapport à l'analyse visuelle. Ce résultat suggère que l'analyse quantitative utilisant les ratios LAA/AA HU est insuffisante pour une différenciation précise entre thrombus et stase circulatoire.

Le dysfonctionnement de l'AAL, qui est associé à la FA dans de nombreux cas, s'accompagne également couramment de SEC. 21,22 Il est connu que LA et LAA SEC sont causés par une stase sanguine locale, qui est associée à une incidence élevée de formation de thrombus et d'événements thromboemboliques. 23,24 Fatkin et al 24 ont démontré qu'un dysfonctionnement significatif du LAA est associé de manière similaire à la formation de thrombus du LAA et que le degré de SEC de LAA est associé négativement aux vitesses de vidange du LAA. Dans notre étude, la vitesse moyenne de vidange du LAA était significativement différente parmi les groupes thrombus, SEC et normaux (P<0.001). Cependant, la vitesse moyenne de vidange du LAA n'était pas significativement différente entre les groupes thrombus et SEC (P=0.462).

Nous avons évalué si une valeur quantitative sur CT peut prédire la fonction LAA. Pour cela, nous avons calculé les ratios moyens LAA/AA HU sur les images CT. Nous avons émis l'hypothèse qu'en utilisant une mesure quantitative de l'HU dans le LAA par rapport à un point de référence, nous serions en mesure d'évaluer la fonction du LAA par CT. Nos données ont révélé que les ratios moyens LAA/AA HU étaient fortement corrélés avec la vitesse de vidange LAA mesurée par TEE (r= 0,841). Cependant, notre analyse quantitative a montré que CT, par rapport à TEE, ne pouvait pas différencier la gravité de la SEC. Cette découverte suggère que les valeurs LAA/AA HU peuvent prédire indirectement la fonction du LA et du LAA mais sont insuffisantes pour une caractérisation précise de la sévérité du SEC dans le LA et le LAA.

L'ETO n'est pas seulement la méthode d'imagerie de choix pour la détection des thrombus LAA ou SEC, mais est également capable de détecter des sources cardioemboliques telles que le foramen ovale perméable, les végétations valvulaires ou les thrombus mobiles dans l'aorte. De plus, contrairement à la TDM, l'ETO peut être réalisée chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal ou une allergie aux produits de contraste. Cependant, l'ETO est un test semi-invasif. De plus, l'évaluation de la SEC et du thrombus implique un jugement individuel qui dépend du lecteur. Par conséquent, dans la pratique clinique, une modalité moins invasive qui est capable d'évaluer le thrombus intracardiaque dans le cadre d'un accident vasculaire cérébral embolique est souhaitable. À cette fin, nous pensons que le CCT avec le nouveau protocole que nous décrivons dans cette étude peut être utilisé comme une modalité alternative pour détecter le thrombus chez des patients sélectionnés ayant subi un AVC, car il a une grande précision diagnostique pour la détection du thrombus intracardiaque, peut distinguer SEC de thrombus, et est une modalité non invasive et reproductible.

Notre étude avait plusieurs contraintes. Premièrement, nous n'avons pas effectué les 2 examens le même jour. Tous les examens visant à évaluer la présence de thrombus intracardiaque ont été effectués dans un délai de 3 jours. Deuxièmement, en raison de la double injection d'agent de contraste, nous avons utilisé un total de 120 ml d'agent de contraste, ce qui est beaucoup plus important que celui habituellement utilisé pour le protocole CCT actuel. Cependant, nous pensons que cette quantité est acceptable pour les patients ayant une fonction rénale normale. Dans notre étude, les taux moyens d'azote uréique du sang et de créatinine des 83 patients ayant subi un AVC étaient respectivement de 15,3 mg/dL (intervalle de 7,4 à 19,8 mg/dL) et de 0,91 mg/dL (intervalle de 0,67 à 1,19 mg/dL). Il n'y avait pas de complications rénales après les examens tomodensitométriques. Une autre limitation était l'exposition aux rayonnements. Pour réduire la dose de rayonnement, nous avons utilisé une technique prospective de synchronisation électrocardiographique et la dose de rayonnement moyenne calculée était de 3,11 mSv. Chez les patients ayant subi un AVC, lorsque la TDM cérébrale et la TCC sont appliquées aux mêmes patients, l'exposition aux rayonnements pourrait être augmentée. Bien qu'une petite quantité d'exposition aux rayonnements soit inévitable, nous pensons que ce protocole fournit un moyen de détecter et d'exclure un thrombus intracardiaque potentiel chez des patients sélectionnés ayant subi un AVC et a une dose de rayonnement acceptable.

Conclusion

Le CCT à balayage unique à double amélioration avec synchronisation électrocardiographique prospective est une modalité non invasive et sensible pour détecter le thrombus LAA et a une dose de rayonnement acceptable. De plus, ce protocole permet également de différencier thrombus et stase circulatoire. Par conséquent, nous pensons que le nouveau protocole CCT utilisant une synchronisation électrocardiographique prospective peut être cliniquement utile pour détecter et exclure un thrombus intracardiaque chez les patients à risque d'AVC cardioembolique et peut constituer un outil de diagnostic alternatif à l'ETO.


Glossaire

bulbe cordis : partie du tube cardiaque primitif qui finira par se développer dans le ventricule droit

zone cardiogénique : zone près de la tête de l'embryon où le cœur commence à se développer 18&ndash19 jours après la fécondation

cordes cardiogéniques : deux brins de tissu qui se forment dans la zone cardiogénique

sondes endocardiques : stade au cours duquel des lumières se forment à l'intérieur des cordons cardiogéniques en expansion, formant des structures creuses

renflement du coeur : caractéristique importante sur la surface antérieure du cœur, reflétant le développement cardiaque précoce

mésoderme : l'une des trois couches germinales primaires qui se différencient au début du développement embryonnaire

oreillette primitive : partie du tube cardiaque primitif qui finit par devenir les parties antérieures des oreillettes droite et gauche, et les deux oreillettes

tube cardiaque primitif : structure tubulaire singulière qui se forme à partir de la fusion des deux tubes endocardiques

ventricule primitif : partie du tube cardiaque primitif qui finit par former le ventricule gauche

sinus veineux : se développe dans la partie postérieure de l'oreillette droite, le nœud SA et le sinus coronaire

tronc artériel : partie du cœur primitif qui finira par se diviser et donner naissance à l'aorte ascendante et au tronc pulmonaire